结婚喜糖盒子:当代名老中医经验集卷二(焦树德)zz

来源:百度文库 编辑:宝宝故事网 时间:2019/12/15 07:41:06
中医瑰宝苑
名老中医经验集卷二
焦树德
名老中医经验集目录
深研辨证论治的焦树德
阎小萍整理
编者按:焦树德,河北省辛集市人,从事医疗、教学50余年,是全国著名的临床学家。现任北京中日友好医院教授、主任医师,国家科技进步奖评委会委员,卫生部药典委员会委员,新药评委会委员,全国科技图书评委会委员。著有《用药心得十讲》、《从病例谈辨证论治》及学术论文50余篇,荣获北京市“科技之星”光荣称号。
焦氏早年幼承家学,后又亲聆老一辈中医名家教诲,学术根底深厚。毕生深研辨证论治,并锐意创新,深有心得。临证强调辨证论治,力求辨证精确,立法精当,选方用药丝丝入扣。既严格遵循传统组方原则,又注重汲取现代研究成果。提出临证“四必须”、“五强调”,实为其毕生经验总结。处方用药既重视成方活用,穿合化裁;又重视药物归经,恰当配伍。文中选载8例疑难验案以佐证,其精于辨证论治已见一斑。
焦氏临床医疗擅治疑难杂证、危急重证,不但对功能性疾患疗效卓著,对器质性疾病也效果惊人。本文系统介绍其对痹、心痹、胸痹、咳、喘、哮、肝胆病、脾胃病以及高血压、神衰等病证的独到见解、辨证论治经验和组创方药,很有特色。
焦氏重视中医科研,提出“继承传统,博采众长,突出特色,创新发扬”的科研思路,主张继承与发扬并举,传统手段与现代手段并用,中医与西医结合的研究方法,对当代中医科研不失为良好的思路。
总之,纵观全文,焦树德教授学术造诣精深,临床经验丰富,确是我国当代学验俱丰又锐意创新的中医名家。
学而不思则罔,思而不学则殆。
———《论语·为政》
今夫五脏之有疾也,譬犹刺也,犹污也,犹结也,犹闭也。刺虽久,犹可拔也;污虽久,犹可雪也;结虽久,犹可解也;闭虽久,犹可决也。或言久疾之不可取者,非其说也。……疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也。
———《灵枢·九针十二原》
第二卷1
焦树德,男,1922年5月生,河北省辛集市人。早年向外祖父学习中医,攻读古典医籍,对《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》等经典著作反复研读,打下了坚实的基础,并对《千金方》、《外台秘要》,以及金、元、明、清等历代医家的代表性著作,均有涉猎研究。
1941年在原籍开业行医,同时考入天津国医学院、西医专门学校函授学习,边干边学。抗日战争时期,利用行医之便参加抗战工作,为抗日干部和伤病员诊病疗伤。1946年经冀中卫生局考试审查合格,发给医师证书,1950年悬壶于北京市。同年参加中央卫生部高级医师考试及格,即于1951年冬,参加国家工作,任北京市立第二医院内科医师。1955年冬,到中央卫生部举办的西医学习中医研究班学习近三年,再次系统深入地学习祖国医学,亲聆了蒲辅周、黄竹斋、杨树千、秦伯未等全国几十位中医名家的教诲,毕业时荣获银质奖章。
1958年秋,分配到北京中医学院担任教学工作达27年之多,历任内科教研室讲师、副主任、副教授、教授;附属医院内科主治医师、副主任、副主任医师、主任医师;中医学院学位评定委员会委员、研究生毕业论文答辩委员会主任委员等职,培养了三届硕士研究生。1981年当选为北京市东城区第七届人民代表。1984年春,奉调到中日友好医院任中医内科副主任,筹备开院。开院后于1984年被评为全院“先进个人”,获奖金、奖状,并任专家室副主任,1986年荣获中华人民共和国卫生部授予的“全国卫生文明先进工作者”称号。此后,在国家‘七五’攻关课题“痹复康冲剂”的研究中做出了贡献,被北京市科委、科协评为“科技之星”,并于1992年4月30日《北京日报》头版,发表其先进事迹。
焦氏曾主编《简明中医内科学·下卷》、《痹病论治学》等书和《橘杏春秋》医刊;主审《老年中医保健》和光明中医大学《中医内科学》讲义;参加全国中医学院试用教材《内科学》和北京中医学院《内科学》讲义、《中国医学百科全书·中医基础理论》、《中医证候鉴别诊断学》、《中医内儿科》等书的编写。
焦氏临床擅治内科疑难重病,对肝、胆、泌尿系结石注重增强肝、肾本脏功能;对萎缩性胃炎、溃疡病等采用自拟的三合汤和四合汤,不但胃痛能愈,而且胃镜和病理检查也见明显好转,溃疡愈合;对冠心病、心肌炎、心绞痛采用心肺、胃、肾同治,理气活血,助阳化痰并用,颇有良效;对中风证(急性脑血管病),常用中风三法,认为风痰阻络、风中于经常归于腑,必须清化阳明,通腑活络;对再障及出血性疾病,重用滋胃凉血、降气清热;对高热性疾病,谨遵“见热莫攻热”之训,活用清、疏、滋、降、和解等法,力求治本,其热自解;对休克厥证,人事不省诸疾,用助阳开窍,宁心醒神,辨证治本,效果颇佳;对诊治各种顽疾、危证,每每疗效卓著,深受患者拥戴。
焦氏在学术上强调中医理论对临床实践的指导,特别重视辨证论治的灵活运用。主张用整体系统观念、动变制化思想分析观察疾病的发生、发展、传变、转归,力求理、法、方、药清楚,丝丝入扣。对咳嗽的辨治,提出宣、降、清、温、补、润、收等治咳七法,认为七法巧妙配合,变化无穷。
对哮喘提出《治喘两纲六证三原则》(又名治喘六麻),创拟麻杏二三汤、麻杏苏茶汤、麻杏蒌石汤、麻杏补肺汤、麻杏六君子汤、麻杏都气汤等治喘效方。对神经衰弱的阴虚肝旺证和妇女更年期综合征,创用挹神汤。对下肢淋巴管回流障碍的足(胫)浮肿,创有足消肿汤等等,广为临床医师采用。焦氏还创有表格式脉象标记法,不用标明寸、关、尺和左、右手,即可了解患者六部脉象的特征。如下图所示:第二卷2(寸)(关)(尺)(左)弦滑弦略滑弦略沉滑(右)滑滑略弦沉滑[注:应用时,带()的字均不写出来]此法于1964~1966年曾被北京中医学院附属东直门医院规定用于病历书写之中,全国通用中医病历书写格式中,也曾被采用。日本京都高雄医院,也用此法。
焦氏主张有目的、有选择、积极地吸收现代科研成果,促进中医药学按照自身规律向前发展。对中医科研工作,提出“继承传统、博采众长、突出特点、创新发扬”的研究方法,该文曾在国家中医药管理局召开的青岛会议上和《光明中医杂志》上宣读和发表,提倡具有中医特色的创新。例如诊治类风湿性关节炎,颇有心得。对具有关节变形、骨质受损、肢体僵屈的痹病,创议“痹”病名,并提出初步诊治规律。中华全国中医学会内科学会痹病学组1983年采用这一病名和主要方药,组织27个省市科研单位,进行了临床研究。又与本溪第三制药厂合作,共同创制了“痹冲剂”,现已畅销国内外,并获国优产品奖。1986年领导中日友好医院“七五”攻关痹科研组再与该厂协作,通过5年研究又研制出第二代痹新药———痹复康Ⅰ号、Ⅱ号,荣获国家中医药管理局科技进步三等奖。
焦氏曾多次应邀赴日本及美国讲学,被聘为日本中医学研究会名誉会长和美国加州医师公会中国医学研究院学术顾问,美国中医药研究学术顾问以及新加坡毕业医师协会永远学术顾问等职,受到国内外医界人士的高度赞誉。主要著作《用药心得十讲》和《从病例谈辨证论治》二书,均获人民卫生出版社“优秀作品奖”,前者畅销东南亚各国和地区,后者已被译成日文《病例かち学ぶ中医弁证论治》在日本刊行。《焦树德医论医话精选》1990年在美国出版后,受到中医界的欢迎,现正在准备刊出第二版。焦氏曾发表《治咳七法》、《心绞痛的辨证论治》、《痹刍议》、《中药的临床运用》等医学论文50余篇,日本《中医临床》和《新中医研究》杂志,新加坡中医学院《毕业特刊》上均有发表和转载。
焦氏现任中日友好医院专家室副主任、教授、主任医师、学术委员会委员、高级称职审评委员会委员;国家科技进步奖审评委员会委员、卫生部药典委员会委员、卫生部新药审评委员会委员、国家中医药管理局科技进步奖审评委员会委员,第四、五届全国科技图书评选委员会委员;中国中医药学会常务理事、中国中医药学会内科学会副主任、中国中医药学会心病专业委员会主任、痹病专业委员会副主任;兼任北京中医药大学、海南中医药大学和中国中医研究院研究生部客籍教授;《中医杂志》、《中国医药学报》、《中级医刊》和《中日友好医院学报》编委、《光明中医》副主编;中国民间中医药研究开发协会理事、中国医学基金会理事、北京中医药研究促进会理事、中国药材公司技术经济顾问委员会顾问、河北省辛集市中医院名誉院长等职。
第二卷3
学术精华
一、深研辨证论治,提出“四必须”、“五强调”焦氏从医治学50余年,对辨证论治有深入的研究,曾将经验和体会写成《从病例谈辨证论治》一书,颇受医界欢迎,日本医界译为日文《病例かち学ぶ中医弁证论治》在日本刊行。焦氏不泥于一般的常规,而是深入撷扼其精神实质,灵活机动地运用,在长期的临床实践中,对“辨证论治”形成了自己独特的学术见解和风格。焦氏临床治病疗效卓著,其原因不在于“奇”,而在于“深入、准确、机动、灵活”地运用“辨证论治”,直戬疑难病证的症结。其处方颇似平淡,少有生僻药物,却屡能见效,即使是疑难重证也能取得意想不到的效果。概言之,焦氏要求在辨证论治时,要做到“四必须、五强调”。
(一)四必须1.必须坚持整体观念祖国医学理论最大的特点就是整体观念,认为:人体各部分是一个有机的整体,用心、肝、脾、肺、肾五大系统概括之,并与自然界密切相关,成为浑然整体。通过阴阳、气血、脏腑、经络等学说,把人体的生理、病理、内外、上下、器质、功能、精神、物质、机体、环境等统一为一个整体。例如:“心”居于胸中,运行营气,主血(内);其华在面,发为血之余(外);舌为心之苗,主神明,与脑有关(上);与小肠相表里,其经脉下络小肠(下);心藏神,喜伤心(精神);“血肉之心,形如未开莲花”(明·李),色赤,主血脉(物质);行血,藏神(生理);诸痛痒疮,皆属于心(病理);脉象春弦、夏洪、秋毛、冬石(气候与机体)等等。外在环境与机体统一,如寒伤肾、湿伤脾、热伤心、燥伤肺、长夏善病洞泄、秋善病风疟等等。把人体看作是一个有机整体,又与自然界密切相关浑然一体的辨证思想,有效地指导着疾病的防治,并对强身抗老、延年益寿,起着重大的作用。
在中医的理论中,始终贯穿着整体观念,在临床实践中也必须用“整体观念”去分析病情。如见到某一局部症状(或某一精神症状、或某一脏腑症状),都要从整体的生理病理关系去考虑,进行详细辨证,把局部看成是整体的局部,正如《内经》所说:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人,人以天地之气生,四时之法成。”“气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也。”“天地之间,六合之内,不离于五,人亦应之。”“切脉动静而视睛明,察五色,观五脏有余不足、六腑强弱、形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”如在治疗骨质受损,关节变形,拘挛肿痛、活动不利的“痹”时,就是从整体考虑。认为寒重伤肾、肾主骨、肾主下焦、阴寒之邪与肾同气相感,乘肾虚而深侵入肾;肝为肾之子,母病则筋失所养,而致骨松筋挛,关节变形,故治疗上绝非单治局部的关节,而是从整体着手,以补肾祛寒、强壮筋骨治其本,养血祛风、利湿活络、通利关节治其标,标本同治。又如治疗肠痈(阑尾炎),也不是将着眼点局限于阑门部位之痈肿而投用大量清热解毒之品,以消其“炎症”,而是从人体各部为一有机整体来考虑。认为肠者,畅也。
第二卷4大小肠属于六腑,六腑以通为用,六腑不通,肠道壅郁,蕴结化热,不能通畅传导,壅结成痈。故采用通腑泻热之法以畅其壅滞,活血解毒以散其壅结。病现于局部,治则在全身。再如治疗天行赤眼(西医诊为“急性结膜炎”),也绝不着眼于治疗双目之红、肿、痛,而是根据患者出现的“白睛红赤,畏光流泪,涩痛难睁,兼见口苦咽干、渴不欲饮、脘闷纳呆、大便干、小便黄少,舌质红,舌苔黄,脉象弦数”等见症,本着“肝开窍于目”、“风善行而数变”、“风性上达”、“肝主风”的理论,选用清肝经之风热为主的方药。总之,在临证时,一定要时时注意坚持运用“整体观念”去认识、分析和治疗疾病,才能够提高辨证论治的水平,取得良好的疗效。
2.必须运用“动变制化思想”和“从化学说”祖国医学认为天地间一切物质都在不停地运动、变化,人体的生命现象也是在一刻不停地运动变化,在内外环境的相互影响下,生理病理的矛盾斗争也在时刻变化。《素问·六微旨大论》说:“夫物之生从于化,物之极由乎变,变化之相薄,成败之所由也。”“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣。”“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有……故无不出入,无不升降。化有大小,期有远近,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”《天元正纪大论》也说:“动静相召,上下相临,阴阳相错,而变由生也。”这种古代哲学的自然观,是符合辩证唯物主义思想的。恩格斯曾指出:“没有任何东西是不动的和不变的,而是一切都在运动、变化、产生和消失。”在人体内部,也是每一瞬间都处在自行产生与自行解决的矛盾运动之中。中医理论认为这些运动又只有在互相制约、互相协调中,才能保持正常的变化,维持动态的平衡。正如《内经》指出:“亢则害、承乃制”、“阴平阳秘,精神乃治。”焦氏把这种不断运动变化,又有生克制化的思想,称之为“动变制化”思想。认为“动”“变”必须在互相制约的条件下才能产生符合正常要求的变化,这一思想体现着“亢则害、承乃制、制则生化”的哲理。
基于这种动变制化思想,故在临证时强调注意症、证的转化,从而确认主证,抓住主证进行治疗。例如伤寒太阳病可以传入少阳或阳明,也可以转化为少阴或太阴……;温病的卫分证可以转化为气分证;营分证可以由营传气,也有的很快逆传心包等等。在论治时,从这种思想出发,主张“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”,“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”等等。认为病证是在不断地运动变化着的,故主张遵循“阳病治阴,阴病治阳”;“虚者补其母,实者泻其子”;“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”;“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”等等治则,灵活准确地运用辨证论治。例如治疗肠痈(急性阑尾炎)初诊邪正斗争激烈,腹痛、便秘、呕吐,宜急投以攻下推荡,消除壅塞之剂。再诊时诸证已转缓和,大便已畅,腹痛已减,应将大黄、元明粉的用量减轻。最后腹痛已止,诸症均近于消除,应完全去掉元明粉咸寒泻下之品。这正是运用“动变制化”思想,把握住证的传变、转化,抓住随时可能发生变化的主证,予以及时恰当治疗。
祖国医学不但十分重视疾病的动态变化,而且十分注意疾病的性质变化。在观察疾病性质变化时,认识到不但病邪不同可以引起不同的疾病,即使病邪相同有时也可以出现不同的疾病。
通过长期实践,总结出从化学说的规律:病邪虽同,从化各异,从阳化热,从阴化寒。譬如有三个人身体健康状况相同,在同样条件下受寒邪发病。一人表现为头项强痛,恶寒发热,身痛无汗,气闷微喘,脉象浮紧,属于伤寒病的太阳表实证。另一人表现为畏寒怕冷,不发热,腹满而吐,食不下,腹部阵阵作痛,大便稀泄,口不渴,脉沉,属于伤寒病的太阴里寒证。第三人初起时微恶风寒,第二卷5很快即发热而渴,头痛、无汗,微咳,脉象浮数,属于温病的风温卫分证。同受“寒”邪,致病不同,这是由于寒邪侵入之后,随着每个人当时体内阴阳虚实不同而“从化各异”。第三人,是阳性体质或当时体内已有积热,故“从阳化热”而形成了温病。第二人为阴性体质或当时体内已伏有寒邪,故“从阴化寒”而形成了伤寒病的里寒证。第一人则身体素壮,寒邪自外侵入,人体的卫外之气立即在机体皮表卫分与寒邪抗争而形成伤寒病的太阳表实证。病邪不但在发病时可以从化各异,在疾病的发展变化过程中,也可以发生从化各异的情况。例如伤寒病的少阴证中就有寒化证的附子汤证、四逆汤证等,热化证的猪苓汤、黄连阿胶鸡子黄汤证等等的不同。厥阴证中也有厥热进退、阴阳胜复的变化等。祖国医学非常重视由于各人体质和反应性的不同,而使疾病过程产生了千差万别的不同情况。故在辨证论治时,必须注意到病邪对人体的损害与抗损害斗争中的不同内容及人体在一定条件下如何自己运动的规律,从而去辨别疾病的证候,预见疾病发展的趋势,从而去帮助和调动人体内部的抗损害因素与机能而战胜疾病。总之,只有在临证中善于运用“动变制化”思想和“从化学说”,才能提高辨证论治水平。
3.必须遵照循症求因、治病求本祖国医学经过数千年的临床实践,在整体观念指导下,总结了一套通过病人症状,去进一步探究人体全身变化情况的方法,后人称此为“循症求因”(亦名审症求因)。例如“风”的症状是善行而数变,痒、抽搐、掉眩、游走、脉弦等,常与肝有关;而“湿”的症状是病体沉重,缠绵难愈,水肿、浸淫流水,胸闷、纳呆,口粘、恶心,身热不易速退,舌苔厚腻,脉滑,常与脾有关等等。
医生可以根据这些因症统一的规律去“循症求因”,从分析局部病变的相互关系和症状特点入手,从整体上去认识疾病的本质。例如曾治疗一名48岁的女性患者,发热50余日,体温昼378~385℃,夜385~39℃,先恶寒继即发热、热多寒少,口苦、呕恶欲吐,汗出恶风,胸闷,食欲不振,大便干燥。虽经西医检查终未确诊,用抗生素等治疗无显效。焦氏据其寒热往来50余日不解,苔厚腻,脉滑,胸闷纳呆,呕恶欲吐,知为邪踞半表半里,膜原伏湿郁久化热,湿热内蕴而致。因伏有湿邪,故缠绵难愈,据此而用和解少阳、化湿清热法,七剂痊愈。可见临证时切不可“头痛医头、脚痛医脚”、“对症治疗”,或“一叶障目不见泰山”,必须注意“循症求因”。
在“循症求因”的同时,还要注意“治病必求于本”。疾病在发生、发展的过程中有各种不同的症状,而症状只是疾病的现象,医生必须详细观察并进行综合分析,透过对疾病表面现象的分析抓住疾病的本质,才能确立恰当的治疗方法。祖国医学把人体各种结构和功能,概括成相互制约、相互促进、对立而统一的阴阳两个方面,认为阴阳在互相消长的运动中须保持动态平衡,机体才能进行正常的生命活动。如果阴阳失调,就会发生疾病。因此中医治病的根本目的,主要是调整人体阴阳的偏盛偏衰,促成“阴平阳秘”,以恢复和保持阴阳的相对平衡。所以在治病法则的总体上,古代医家非常强调着眼于调整阴阳这个根本。明代医家李念莪在《内经知要》注解“治病必求于本”时说:“病变无穷,而阴阳为之本。”又说:“洞察阴阳,直穷病本,庶堪司命。”《素问·阴阳应象大论》说:“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡。”例如一66岁男性患者,头晕目眩,阵阵耳鸣,双目干涩,视物不清,腰膝酸软,心烦易怒,轰热汗出,偶有舌强语涩,舌质略红,薄白苔少津,脉象略弦细,血压波动于195~260/117~143kPa(150~200/90~110毫米汞柱)之间,虽服用降压西药,然血压不稳定,症状无缓解。
焦氏认为66岁男性,知肾气已渐衰,加上头晕、目眩、耳鸣、目干涩、视物模糊、腰膝酸软,知其肝肾阴虚,肝肾之清窍失于濡养;心烦易怒、轰热汗出、舌强语涩,知为肝肾不足、水不涵木、肝第二卷6阳上亢、肝风欲动所致。治疗上不是着眼于采用大剂量重镇之品,以求达到降低血压,而是本着“治病求本”的精神,遵唐代王冰“壮水之主,以制阳光”之旨,采用“滋水涵木”、“育阴潜阳”,佐以“平肝熄风”之法治之,在全身症状消除后,血压也降到了正常,可见临证时必须注意到“治病必求于本”这个最根本的指导思想。
4.必须注意治养结合祖国医学治疗疾病,不仅要注意进行积极的燮理阴阳、整体治疗,并且还十分注意对身体的调养。《素问·五常政大论》说:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”《脏气法时论》又说:“毒药攻邪、五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”主张服药与饮食调养要配合得当,以达强身却病之目的。更指出攻伐大积大聚时,要消其大半即止,攻伐太过则伤人,宜扶正调理,结合饮食调养,所余之积聚,可渐渐自去。
本于这种思想,焦氏常常把饮食宜忌随时嘱告病家,使其达到治疗与调养相结合,令疾病迅速痊愈。例如对肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动的患者,嘱其忌食辣椒、胡椒面、葱、蒜等辛辣助火之品外,尚宜忌食容易动风之鸡肉、鸡汤等,因为鸡为巽禽,其性属风。再如对寒邪伤肾入骨,致骨松筋挛之痹的患者,除了服用补肾祛寒,强筋壮骨之中药治疗外,平时还应多食一些核桃、鹿肉、山药、狗肉、羊肉、肉桂皮、小茴香,或金毛狗脊、枸杞子等补肾、助阳、祛寒之物,四肢关节处应注意保暖,进行适度的锻炼及运动等等。可见,俗话所说的“三分吃药七分养”是有一定实际意义的。
总之,“治养结合”也是中医的一大特点,于临证中必须贯彻这种精神,细心嘱告病者,如何调养而达早愈。
(二)五强调1.强调“因证制宜”“因证制宜”,即是在辨证论治时要根据证候和病情的不同特点而因时、因地、因人制宜。
疾病的发生发展是由多方面因素所决定的,时令气候、地理环境以及个人体质不同,对疾病都会有一定的影响。因此,在治疗疾病时,要把影响疾病的各种因素综合起来加以考虑,做到具体的情况,具体分析。要根据各个病证所具有的不同特点,采取相应的不同措施,概言之曰“因证制宜”。
按照不同季节气候的特点,而使用药物,称之谓“因时制宜”。四时气候的变化,春温、夏热、秋凉、冬寒,对人体的生理病理都有一定的影响。至于反常的气候,则更是影响疾病发生发展的重要因素之一。例如春天风和日暖、阳气上升,腠理逐渐疏松,即使外感风寒,也不宜过用辛散之药,以免汗出过多;夏天炎热,动则汗出,治疗时应注意清解暑热、保护津液;秋天气候干燥,应注意滋阴润燥,不适宜过用辛香燥烈的药物,以免重耗津液;冬天寒冷,阳气敛藏于内,腠理致密,若非大热,不得过用寒凉之品,致使阳气更伤;梅雨季节,雨水颇多,气候潮湿,患病每多夹湿,治疗时则应适当加入化湿、渗湿之品。
不同区域的地理环境,在使用药物时亦应有所不同,对此称之为“因地制宜”。我国土地辽阔,东、南、西、北、中,地理环境不同,各地的生活习惯有异,对人体的生理、病理的影响也不尽然相同,故用药之时,亦应有所区别。例如我国的西北地区,地势高而寒冷少雨,患病则多燥、第二卷7多寒,治疗宜辛润;而东南地区,地势低而温暖潮湿,患病则多湿、多热,治疗方法宜清化。同样是外感风寒,在北方的严寒地区,药量则宜稍重;而在南方的温暖地区,药量则应稍轻。
使用药物时,应当根据每个人的年龄、性别、生活习惯、体质强弱、阴阳盛衰等特点,来拟定治法及方药,此称之为“因人制宜”。因年龄不同,生理机能和病理特点亦不同。老年人气血衰少,生理机能减退,故多见虚证或虚实夹杂证,治疗时,应当注意到补虚,即使有实邪存在亦宜攻补兼施,不宜肆意攻伐,以免损伤正气;小儿的生理机能旺盛,脏腑娇嫩,气血未充,病情转化迅速,故治疗过程中应当注意调护胃气,忌投峻烈之药,若非大虚之证,尤当慎用补剂。用药剂量亦必须根据年龄的不同而加以区别,药量太小,则不足以祛病,药量太大,则易伤正气。人的体质又有先天禀赋、后天营养和锻炼等情况的不同,若体质强壮耐受性较强者,用药剂量可大一些,反之,则可小一些。人的体质不同,即使是患同样的病证,用药也要有所区别。如阳盛之体应慎用温热药,而阳虚之体则应慎用苦寒药。妇女在生理病理上有经、带、胎、产的特点,也应加以考虑。
2.强调明辨主证和主证特性并辨别证候转化与真假辨证的首要目的是要在纷繁的症状中找出主证,并辨出它的特性。祖国医学认为在疾病的发生发展过程中,人体的阴阳、气血、脏腑、经络等与病邪作斗争所表现出来的各种证候,其发展变化是不均衡的,其中必然有起着主要作用的证候,中医将起主要作用的证候称为“主证”。找出了主证,才可以进行治疗,但还不能十分准确地给予恰当的治疗,所以辨出主证后,还要辨出主证的特性。举例来说,“肝脾不和”为主证,治以调和肝脾之法,虽然也可以,但是还要进一步分辨它是因肝旺引起的,还是由脾虚引起的。如果是因肝旺、肝气横逆克制脾胃所致,治法应是抑肝扶脾,甚至只用抑肝法就行了。反之,如果是由于脾胃虚弱,肝乘脾虚之机而克制脾胃,治法就应是扶脾抑肝了。所以,笼统地用调和肝脾法而无所侧重,就不会取得理想的效果。
在辨证时除了注意辨出主证和主证的特性外,还要注意辨别证候的转化与真假。中医从“动变制化”思想出发,认为疾病的证候是不停地变化着的,不要认为虚证就永远是虚证,实证永远是实证,要随时注意它的变化。例如高热神昏的阳盛热证,在一定条件下可以转化为四肢厥冷、体温急剧下降、冷汗淋漓、失神不语的阳脱阴盛虚寒证。反之阴寒之证,在一定条件下,也可以转化为阳热之证。因此还要注意分辨真寒假热、真热假寒等证。一般说,老年病人或久病、重病患者,如出现发热不宁,口干不欲饮,面红如妆,足膝冰冷,心烦而欲盖衣被,且能安卧,脉象沉细而弱等,为真寒假热证。反之如病人出现神昏,四肢逆冷,有时怕冷而不欲盖衣被,胸腹及腋窝高热而四肢冰冷,口渴能饮凉水,烦躁不能安卧,脉象沉小但重按有力等,则为真热假寒证。另外,还要注意到“大实见羸状、至虚有盛候”的情况。例如体壮的病人出现倦怠喜卧,食欲不振,头昏少神,肢体乏力,舌苔黄厚,大便干秘,脉象实大有力等,为真实假虚证。儿童易见此证,因为儿童每日到处玩耍,喜欢吃东西,很有精神,如果不注意节食而伤食停滞,则可出现不喜玩耍,喜卧懒动,食欲不振,头昏倦怠,精神不好,脉象沉滑有力等症。此时的倦怠、无精神、喜卧等并不是虚证,而是真实证中出现的假虚现象。反之,老年人或久病、重病之人,如突然出现神志十分活跃,言语格外清楚,声音亦较前清亮,本来不能坐起的病人,突然能坐起,活动有力,过去记不清的事,突然记得很清楚,脉象虚、弱、微、散,似有似无。这种情况,俗话称之为“回光返照”,为元神虚极欲脱,真虚假实之证,是极其危险的证候,应赶紧抢救,或可救于万一。故主证确定后,尚需再分辨其真假。
第二卷83.强调同病异治、异病同治同病异治这一治疗原则,最早见于《素问·异法方宜论》。其论说:“医之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然也。……故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,得治之大体也。”《素问·五常政大论》又说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治也。”几千年来,这一治则一直是辨证论治医疗体系的重要组成部分,既注意了疾病的内外因素的辨证关系,也注意了治疗方法的多样性。因为同一疾病在不同条件下变化各不一致,故在辨证论治时,除分辨五脏六腑、虚实寒热等情况外,还要注意根据病人所处的地区、气候、季节、生活习惯、饮食、体质等等的不同,采取不同的治疗方法,使“各得其所宜”,才能更好地提高疗效,治愈疾病。
历代医家经过长期的临床实践认识到不但同病可以异治,而且异病也可以同治。因为在不同的疾病中可以出现相同的病理过程,表现出相同的证候,这时就要运用异病同治的法则,采用相同的治法。如《伤寒论》阳明病中的阳明腑实证与《温病条辨》中焦温病中的热结阳明证,虽然一为伤寒,一为温病,但因为在疾病发展变化过程中,出现了相同的病理过程而表现出相同的证候,故都可以采用下法,以承气汤为主进行治疗。不过,还要注意到治疗方法虽然有原则性、确实性,但并不排斥治疗方法的灵活性、可变性。如伤寒病的阳明腑实证与中焦温病的热结阳明证,虽然都用承气汤攻下,但在伤寒病阳明腑证中是因为寒邪已经化热,热久则会伤阴,故以辛苦咸寒的大承气汤急下存阴。而中焦温病中,则由于温邪一开始就有伤阴的特点,故在邪入气分而出现热结阳明时,病人阴分已经受伤,所以在下法中又常加生地、元参、麦冬甘寒润养之品,合以芒硝、大黄成为甘寒润下之剂,发展创立了增液承气汤这种适用于温热病的下剂。从以上不难体会到,临床上进行辨证论治时,不但要随时注意运用同病异治、异病同治的原则,并要在依法处方时经常考虑同中有异、异中有同和灵活变化的用药方法。
在临床工作中,焦氏经常诊治西医已经诊治过的疾病,既运用同病异治、异病同治这一治疗原则,同时又注意参考西医的诊断与治法,认为这样对中西医结合工作有很大帮助。例如同是消化性溃疡病,要注意分辨有的是肝胃失和证,有的是中焦虚寒证,有的是脾虚肝乘证……,同是痢疾,有的是湿热证,有的是虚寒证,有的是寒热错杂证……。因此,同病异证就要异治。
又如不论是脑动脉血栓形成、血管神经性头痛、心绞痛、心肌梗塞……,只要临床表现为瘀血阻滞证,就可以用活血化瘀法;表现为气滞血瘀证,就可用行气活血法;表现为痰浊壅盛证,就可用降化痰浊法;表现为胸阳痹阻证,就可用助阳开痹法;表现为风痰阻滞证,就可用祛风化痰、活血通络法……。这是以西医病名的“同病异治、异病同治”。中医的疾病更是如此,例如1957年北京的暑温病,重用白虎汤法,取得了良好的效果。1958年因暑季多雨,改用了苍术白虎汤,才取得良效。两年中同是暑温病,而治法却有异。故而在进行辨证论治时,要随时注意结合运用同病异治、异病同治的原则。
4.强调据证立法、以法统方、依方选药、灵活变化立法即是确定治疗大法(治则),这是辨证论治中很关键的一环。立法的正确与否,直接关系到治疗效果。立法时一定要根据所辨证候的病情和治疗需要来确立治疗法则,简称“治则”,也叫治疗大法。治则好像含有作战时“战略”的意思。《内经》中关于治则的记载颇多,例如“寒者热之、热者寒之、温者清之、清者温之、散者收之、抑者散之、燥者润之、急者缓之、坚者软之、脆者坚之、衰者补之、强者泻之”,“热因寒用、寒因热用、塞因塞用、通因通用”,“木郁达之、火郁第二卷9发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁拆之”,“因其轻而扬之、因其重而减之、因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”等等。后人把常用的治则,归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消八种治疗大法,简称“治病八法”。但是在确立了治则之后,只完成了第一大步骤中的第一阶段。因为这只是考虑出了治疗原则,也可说是才有了治疗的大方向,还需要进入第二阶段———根据治则的要求制定出具体的“治法”。有了具体“治法”,“立法”这一大步骤才算完成。治法比治则更细微、更具体,故而治法也比治则多得多,可以说多得没有确切的数字。例如汗法中有辛温发汗法,滋阴发汗法,引吐发汗法,益气发汗法等;下法中有急下存阴法,咸寒润下法,增液通下法,宣肺通肠法等等,不多赘述。治法似含有作战时“战术”的意思。所以说治法是治则的具体体现。但在理、法、方、药中的“法”字,却包含着治则与治法的统一。须要强调的是:立法一定要根据所辨出的“证”来立法。
立法之后,要根据立法的要求选方、用药。首先是选方,可在古代或近代的方剂中,选择符合本治法要求而且组织精妙、切中病情、疗效高的方剂作为基础,以备随证加减之用。如找不到合适的成方,可以按照组织药方的原则去组织新的药方。同时还要注意随证加减,以使之更能切中病情而进行“用药”的考虑。如果选用成方,应把方中每味药物加以分析,去掉那些对病情或机体不利的药物,再选择加入一些能使方剂更符合治法、更切合病情,能进一步提高疗效的药物。如果组织新方,也应根据治法的要求,按照组织药方的原则,结合病人具体病情,深思熟虑地选择药物、组织药方。在选方用药时可参考前人七方(大、小、缓、急、奇、偶、复)、十剂(宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿)、君臣佐使(现称主辅佐使),以及四气、五味、十八反、十九畏、相须、相使等组方用药的原则进行周密地思考,更不可忘掉以法统方。
焦氏强调运用前人的方剂,绝不可生搬硬套,组织新的方剂时,要因地、因时、因人,根据证、法的要求,汲取古今经验选择合适的药物制定药方。总之贵在加减得法,妙在随证变化。
焦氏将前人关于方剂加减变化的方法加以归纳,结合个人的经验,提出以下几种方剂加减变化的方法:(1)加:“加”,即在原方上加一二味药,或是加重原方药中一二味药的用量。
(2)减:“减”,即是在原方中减去一二味药,或减轻原方中某药的用量。
(3)裁:“裁”,如裁衣,即在原方上裁去目前不需要的一部分药物。
(4)采:“采”,即是在保留原方主要药物的基础上,再把其它方剂中功效最突出的或配伍最巧妙的二三味药采摘进来。
(5)穿:“穿”,即把所需要的二三个或三四个药方的主要部分,有主次、轻重地穿插起来成为一方。焦氏自拟的麻杏二三汤,就是把麻黄汤中的麻杏两味采过来,再和二陈汤、三子养亲汤“穿”起来而成。
(6)合:“合”,即是把两个或两个以上方剂合并,结合起来使用。焦氏在治疗久久不愈的胃脘痛时,常用自拟的“三合汤”。本方即是把良附丸、百合汤、丹参饮三个药方合起来用。如痛处固定或有时大便发黑,疼痛较重者,可再合入失笑散方,则又名“四合汤”。
(7)化:“化”,既是方法,亦是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合,有时可以单独使用,有时要配合应用,主要是注意灵活运用,切忌死板。对所选用的方剂,经过加减、裁采或穿合的变化后,还要注意到“化”。即是把经过变化的药方,除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析,校对无误外,还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量大小、先煎后下、炙第二卷10炮研炒等是否合适,各药之间以及与证候、治法之间是否存在着有机联系,能否达到发挥最大的治疗特长,并纠正其原药所短,使药方达到比原方更符合治疗的要求。前人把这种经过变化而取得良好效果的方剂,称赞曰“出神入化”。前人有些有特效的名方,就常常是从“化”中所出。也可以说,“化”是要求把方剂的药物组织、配伍变化与证情、治法达到“化合”的水平,而不是将药物彼此孤立的“混合”在一起。
总之,运用前人的方剂也好,自己组织新方也好,都必须紧密结合病情,根据治法要求,做到以法统方,随证加减,灵活变化。
5.强调四诊合参,并吸收现代科学方法切脉,虽然是中医的一大特点,但并不是“切”诊的全部内容,切诊还有切头、切腹、切足等等,所以只凭切脉去辨证论治是不全面的。因为病情与脉象有相符合者,也有不相符合者,故临床时必须把望、闻、问、切四诊方法得来的材料互相参考,互相佐证,用以详辨证候,才能辨证正确。只有辨证正确,才能订出正确的治法,选出正确的方药,迅速治愈疾病,前人把这种诊法称做是“四诊合参”或“四诊互参”,是辨证论治时必须重视的。虽然在诊治疾病时,也有时要“舍症从脉”,但往往是在特殊情况下的取舍,而且也是经过“四诊合参”以后才确定的。所以千万不要片面地强调“舍症从脉”,以此作为借口而忽略“四诊合参”。
几千年来,历代医家运用四诊方法解决了对疾病的辨证论治问题,并且内容越来越丰富,至今仍是中医战胜疾病的主要武器,这是应该肯定的。但今天来看,它仍存在有不足之处。概括起来说,主要是不易掌握、不易普及、缺乏量化指标。例如望面色的“晦暗”、“无光泽”、“面黄”、“面青”等;望舌的“红”、“绛”、“紫”、“暗”、“淡”等,在科学不发达的过去,只好跟随师傅在病人身上慢慢去体会,需要多年才能掌握运用。在科学发达的今天,就需要各方面的科学家与中医共同研究,发明创造光、电检查仪,把变化记录下来,或做更详尽的分类、对比,教学时能够用幻灯或彩色荧光屏、录像带等显示出来,便于学习。在进行检查时,能够记录下来,以便作治疗前后病情变化的对比,对于总结经验、提高理论水平、促进医学发展,有极大的帮助。另外中医的脉象,也非常不易掌握,前人传下来的28种脉象,有的不易分辨。而诊脉时又容易带有主观性,所以没有十几年或几十年经验,很不易熟练掌握,甚至有的医生一生也见不全28种脉象,因而非常需要创造能够反映祖国医学诊脉特点的脉象仪器来提高诊脉质量和教学质量。
总之,望诊、闻诊、切诊都需要提高到有数据量化指标的水平,才有利于辨证论治的发展提高。
即使是问诊,也要随着历史的发展而加以新的内容。另一方面,科学发展到今天,只用原来的四诊的方法诊断疾病,已感到明显的不足,必须随着历史的发展而加以补充。例如对“泌尿系结石”的病人,通过望、闻、问、切四诊所得进行辨证分析,只能认识其为“石淋”,而“石”有多大,却无法得知,待“石”排出后方能看明白。如能吸收西医学的X线腹部平片、B超等检查方法,则可知“石”在何处及其大小,以帮助诊断与治疗。再如对于冠心病、心肌炎等心脏疾病的患者,虽能运用望、闻、问、切的四诊方法来辨别是胸痹还是心痹,并进行辨证论治,症状完全消除后,就可认为临床痊愈。但如能吸收心电图、超声心动图以及血脂代谢等检查,尤其是心电图治疗前后的比较,不但对病情变化更清楚,而且更能肯定中医药的疗效。又如肺结核的病人,运用四诊方法辨证论治,确能得到显著的效果,但不知病灶好转如何?是否有传染性等等。如若及时吸收西医学的X线检查、做痰结核菌培养及验血等检查,就可以进一步了解疾病的程度、性质、是否具有传染性等,必要时还可以配合西医学的治疗,进一步提高疗效。不再多举例第二卷11子。总之,及时吸收现代科学的检查方法和西医学的诊治手段之长,以补中医药学之短,可以赋予辨证论治以新内容,促进中医学发展,也更利于经验的总结与疗效的提高,并且有利于中西医结合。因此除了努力继承发扬祖国医学外,还要努力研究如何利用光学、电学、超声波、红外线、分子生物学、仿生学、电子计算机、气象学等等近代科学方法,积极创制反映出中国医药学辨证论治特点的新仪器、新方法,同时吸收西医学的化验诊断、仪器诊断,用以为辨证论治服务,对于继承发扬祖国医学无疑是有重大意义的。
二、创议痹新病名,研制痹新方药痹之名,系焦氏根据《内经》、《金匮要略》、《医学入门》、《医学统旨》等有关的论述,经过多年的反复推敲而创立的。虽然古医书中对关节变形的痹证,曾有不少记载,古代医家虽也认识到痹证中尚有区别于行痹、痛痹、著痹之能令人致残的废疾,但诸医家各持己见,各立其名。
如有称骨痹、肾痹者;有称历节、白虎历节者;也有称顽痹、鹤膝风、骨槌风者等等。焦氏在学习和继承前人论述的基础上,参考近代文献,又结合多年的临床体会,对这种关节变形、骨质受损、筋缩肉卷、脊背弯曲、几成废人的痹病的病因、病机、证候、脉诊、治法以及方药的加减变化,进行了归纳整理,提出了“痹”病名,从而补充了《内经》“痹论”中仅有行痹、痛痹、著痹、热痹、痹热分类的不足。焦氏认为痹不但包括了类风湿性关节炎、强直性脊柱炎,而且也包括现代医学中其它一些有关节疼痛变形、骨质受损的疾病,如:大骨节病、结核性关节炎、氟骨病等。
但其中以类风湿性关节炎最为多见,临床中诊治的病例也最多。
焦氏指出,痹乃痹病之一,与痹病具有共同的病因,即“风寒湿三气杂至合而为痹也”。
然而,焦氏对“合而为痹”之“合”字却有独到的见解。认为此“合”字除说明风寒湿三邪相结合错杂而至,可使人致痹外,还有以下三种含义:①痹病是风寒湿三气杂至与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑的形气相“合”而发为痹。正因为有各种不同的“合”,故而形成了不同的“痹”,如合于皮者为皮痹,合于肉者为肉痹(肌痹),合于筋者为筋痹,合于心者为心痹,合于肝者为肝痹……。总之,不能与风寒湿三气杂至相合者,则不能为痹。②风寒湿三气杂至还与不同季节各脏所主之不同的时气相“合”而为不同的痹。如春季感受风寒湿三邪,则易与肝所主之春气相合而发为筋痹;冬季感受风寒湿三邪,则易与肾所主之冬气相合而发为骨痹等等。③“合”字还有内舍于五脏之“合”的意思。若筋痹、脉痹、肉痹、皮痹、骨痹病久不愈,复感受三邪则内舍于所合之脏而成肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹。焦氏对“合”字的深刻、全面的理解,对于创立“痹”病名和分析病因病机,以及寻找本病发生、发展、转归、治疗的规律,奠定了理论基础,体现了整体观和动变制化思想的观点。
焦氏认为痹之所以能致“”,除具备“风寒湿三气杂至合而为痹”外,还具有与其他痹病不同的特点:①寒湿之邪深侵入于肾:由于先天禀赋不足或后天失养,房室过度以及妇女月经病、产后等导致肾虚,肾为寒水之经,如三邪侵入又寒湿偏盛,寒湿之邪与肾同气相感,则易乘虚深袭,入肾入骨,痹阻经络,血气不行,关节闭涩。肾不养肝,筋乏淖泽,筋骨失养,渐至筋挛骨松,关节变形不得屈伸,终成废疾。②冬季受邪,寒湿入肾:肾气王于冬,寒为冬季主气,冬季感受三邪,肾先应之,寒邪与肾同气相应,邪气伤肾入骨,致骨重不举,酸削疼痛,久而关节肢体变形,形成羸难愈之疾。③痹病久而不愈,复感三邪,寒湿深侵,痹久不愈,复感三邪,恰值冬第二卷12春寒冷之时,或居寒湿之地,寒湿偏颇,寒风气盛,夹湿深侵,内侵所合之肾肝二脏。肾主骨,肝主筋,肝肾同源,互为影响,筋骨同病,渐至筋挛骨松,关节变形,脊柱佝偻,其人羸,难以行走。可见痹的发病特点,主要是三邪深侵入肾,故发生骨质受损,关节变形。三邪未侵入肾者,虽久痹不愈,也不会发生骨质受损、变形。所以痹发病机理,要比风、寒、湿、热痹更为复杂,病邪更为深入,症状更为严重。又因波及肝脾而致筋挛肉削;因病程长,寒湿、贼风、痰浊、瘀血互为交结,凝聚不散,又可加剧病情变化和发展。
经过长期的临床观察,医家们发现属于中医“痹”范畴的强直性脊柱炎以青年男性为多,而类风湿性关节炎的发病则以女性为多见。但其原理,多未阐述。焦氏用祖国医学的理论对此进行了探讨与解释,认为痹发病之关键在于风寒湿邪深侵入肾伤骨。而女性具有月经、白带、崩漏、孕胎、生产等特点,此皆与肾肝冲任两脉有关,经、带、崩、漏、胎、产皆可伤肾,所以三邪乘虚而入的机会比男子多。况且女性属阴,寒湿之邪亦属阴,同气相求亦易发病,故临床中属于痹范畴的类风湿性关节炎,女性发病率高于男性。督脉督一身之阳,在腰部与肾相连,青年男性常常过劳伤肾或房劳伤肾,波及督脉,使督阳受损;男性属阳,同气相感,督脉伤而脊强直,因而强直性脊柱炎的发病率以青年男性为高。此解释在今天虽然尚无实验依据,但却为今后的研究,指出了新的思路。
痹是一种具有特定病机、独立证候的疾病。焦氏经长期临床实践总结出痹的临床证候、治疗原则、处方用药的特殊规律性。
(一)临床证候的规律性痹除具有风寒湿痹共同具有的症状———关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等外,还具有病程长,疼痛剧烈,痛发骨内,骨质受损,关节变形,僵直挛,屈伸不能等。因病邪深侵,久病入血,故本病多在夜间疼痛剧烈,临床上多见沉弦、弦滑、沉弦滑等脉象。鉴于肾虚为本,故70%左右的本病患者,表现尺脉弱小。焦氏根据多年的临床观察,通过多年分析总结,归纳出痹常见的三种证候。其中最常见的为肾虚寒盛证———其特点是:喜暖畏寒,易疲倦不耐劳,腰膝酸软或腰腿疼痛,晨起关节僵感;舌苔较白,脉多沉细带弦,尺脉多弱。第二种证候为肾虚标热轻证———其特点是:夜间关节疼重时,愿将患处伸到被外,似乎其痛可轻,但久则疼痛反而加重,又须放入被内。手足心时感发热,痛剧之关节或微有发热感,但皮肤不红。倦怠乏力,口干便涩,舌质微红,舌苔微黄,脉沉弦细略数。本证常在阳气渐复、部分邪气有欲化热之势时见之,虽比第一种证候少见,但比下述证候则要多见。第三种证候为肾虚标热重证———其特点是:关节疼痛而有热感,局部皮肤亦略发热发红,喜将患处伸于被外,但伸久受凉后,疼痛加重而又收回被内,如此反复。
伴口干咽燥,五心烦热,小便黄,大便干,舌质红,苔黄厚而腻,脉滑数或弦滑数。本证在邪气郁久化热,或久服助阳药后阳气骤旺,邪气从阳化热时,可见之,但北方较为少见。
(二)治疗原则的规律性焦氏提出痹的治疗原则为:补肾祛寒为主,辅以化湿、散风,养肝荣筋,活瘀通络,强壮筋骨。认为肝肾同源,补肾即能养肝荣筋;祛寒、化湿、散风,促使风寒湿三气之邪外出;活瘀通络又可达祛瘀生新之目的。若出现邪欲化热之势时,则需减少燥热之品,加用苦坚清润之药;若出现已化热之证,则需暂投补肾清热法,待标热清解后,再逐渐转为补肾祛寒之法,以治其本。
第二卷13另外,还特别提出,要时时注意调护脾胃以保后天之本。
(三)处方用药的规律性根据治疗原则,焦氏拟定了三个处方,供临床辨证选用。
1.补肾祛寒治汤———适用于肾虚寒盛证本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川断12~20克、补骨脂9~12克、熟地黄12~24克、制附片6~12克,补肾祛寒、填精补血、滋养肝肾、强壮筋骨为主药;以骨碎补10~20克、淫羊藿9~12克、炙虎骨9~12克(另煎兑入)、白芍9~12克、桂枝9~15克、独活10~12克、威灵仙12~15克,助肾阳、壮筋骨、散风寒、通经络、缓急舒筋为辅药;以防风10克、麻黄3~6克、苍术6~10克、知母9~12克、炙山甲6~9克、伸筋草30克、赤芍9~12克、松节15克、地鳖虫6~10克,散风寒、祛湿浊、活血化瘀、通经散结、舒筋活络、滋肾清热为佐药;更以牛膝12~18克强筋骨、散瘀血,引药入肾肝为使药。
如遇上肢病重者:可去牛膝加片姜黄9~10克、羌活9~10克;瘀血明显者:可加血竭07~09克(分冲),或加活血止痛散1/3管冲服,或加制乳香、没药、皂刺各6克,或加红花10克,或加苏木15~20克;腰腿痛明显者:可去松节、苍术加桑寄生30克,并加重川断、补骨脂用量,再随汤药嚼服炙胡桃肉1~2枚;肢体关节挛僵屈者:可去苍术、防风、松节加生苡米30~40克、木瓜9~12克、白僵蚕10克;脊柱僵弯者:可去牛膝、苍术加金毛狗脊20~40克、白僵蚕6~12克、鹿角胶9克(烊化);关节疼重者:可加重附片用量(15克以上时需先煎20分钟),并加草乌6~9克,七厘散1/3管随药冲服;舌苔腻者:可去熟地加砂仁3~5克,或加藿香10克;脾虚不运,脘胀、纳呆者:可去熟地加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克,或加千年健12~15克;有低热或关节发热者:减少桂枝、附子用量,去淫羊藿、苍术,加黄柏10~12克(须黄酒浸3~4小时,效朱丹溪“潜行散”之意),加地骨皮10~12克,或知母加至12~20克,或加秦艽15~30克。
2.加减补肾治汤———适用于肾虚标热轻证肾虚寒盛证经过治疗与休养后,阳气渐振,部分邪气有欲化热之势,则可转为肾虚标热轻证。此时一定要在补肾祛寒治汤中减去温燥之品———减制附片为3~5克、减桂枝为6~9克、减麻黄为2克(若汗多者可以去掉);去熟地、淫羊藿、苍术、防风、松节。加入苦以坚肾,活络疏清之品,如生地15~20克、酒浸黄柏12克、忍冬藤15~30克、络石藤20~30克、红花9~10克、桑寄生30克、生苡米30克。方中仍保留川断、补骨脂、骨碎补、知母、赤白芍、独活、威灵仙、炙山甲、地鳖虫、伸筋草等补肾、祛风散寒、化湿、治本之药。
3.补肾清热治汤———适用于肾虚标热重证本方为急则治其标热之邪的暂用方剂,方中以川断15克、骨碎补15克、生地15~20克、知母15克、炒黄柏12克、地骨皮10克、赤芍12克补肾清热为主药;桑枝30克、秦艽20~30克、忍冬藤30克、络石藤30克、蚕砂10克、威灵仙15克清热祛风除湿,通达四肢经络为辅药;以羌独活各6~9克、白僵蚕9克、制乳没各6克、地鳖虫9克、红花10克,祛风胜湿除僵,活血散瘀、解痉散结为佐药,使以透骨草祛风除湿,引诸药深透骨中,搜剔入骨之邪。服用本方标热之邪清解后,再据辨证论治之原则,逐渐转入补肾祛寒法为主,以治本收功。
另外,焦氏强调:①鉴于虎骨价格昂贵,且已禁用,可用透骨草15~20克、寻骨风15克、自第二卷14然铜6~9克同用来代替之。②痹病情严重,病程亦长,万勿操之过急,昨方今改。只要辨证无误,服药亦无不良反应,则应持续服50~100剂左右,以观后效。如有效可继续服用,以再度提高效果。③较长期服用汤药后,疗效显著时,应把汤药4~5剂共研细末,每日三次,每次2~3克,用温黄酒或酒水各半,或温开水送服,长期服用,加强疗效。
三、临证用药,强调“七要”临证用药是诊治疾病过程中的重要环节之一,对提高临床疗效关系重大。焦氏积数十年的临证经验,对临证用药体会甚深,经验丰富,疗效卓著。现择其要介绍于后。
(一)立足辨证熟谙药性祖国医药学几千年来逐步形成了“辨证论治”的医疗体系,内容包括理、法、方、药四个方面。
临床用“药”要组织处方,组织处方要符合治疗“法”则的要求,而治疗法则的确立,则有赖于辨证论治的“理”论指导,这就是“辨证论治”,所以理、法、方、药是紧密联系在一起的。因此,临证用药、组织处方,必须立足于辨证。只有辨证精确,治法无误,才能组织好一个有效的处方来。
但是,要组织好处方,用以提高临床疗效,除立足于辨证和恰当的治法以外,还必须熟谙药性。只有熟悉药物的性味、功效以及升、降、浮、沉和作用趋势,才能组织好处方,让药物发挥最高效能。举例来说,附子与干姜同属辛热药物,但附子之热与干姜之热不同,附子之热走而不守,干姜之热守而不走,前者温肾,后者温中;石膏与黄连同属寒性药,但石膏之寒与黄连之寒不同,石膏味辛,虽质重而能透,黄连味苦,苦则能降;麻黄、桂枝同是辛温发散药,麻黄发汗平喘,桂枝解肌发表,二者作用不同。又如同是滋阴药物,麦冬滋养肺阴,地黄滋阴补肾,二者作用各异。同是补肾药,熟地补肾阴,肉桂补肾阳。即使是同一味药,如柴胡,在甲方中取其发散和解,在乙方中用其升提作用。再如同是一味大黄,在不同的药方中,由于配伍或炮制方法不同以及用量大小的变化,其治疗作用都不一样。诸如上例,不胜枚举,一言以概之,熟谙药性是组织处方的前提条件。
(二)注意配伍调整用量中药的配伍变化很多,药方中药物配伍恰当与否,直接影响治疗效果,这是组织处方的又一重要问题。例如麻黄本为辛温发汗药,如配以适量的生石膏,则可减小其发汗作用,而发挥其宣肺平喘、开肺利水的功能;但若配以桂枝,则其发汗作用大增;若配以白术,则其利水作用显著。又如荆芥本为辛温解表药,如配以防风、苏叶,则为辛温解表;如配以薄荷、菊花,则为辛凉解表。防风可治头痛,如配白芷则偏于治前头痛,配羌活则偏于治后头痛,配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂,可治心肾不交之失眠;半夏配秫米可治胃中不和之失眠。
再从方剂来看,古人许多名方是在前人的方剂中加味组成的,也体现了药物配伍的重要性。例如四君子汤,为健脾补气之剂,但脾运功能差者,容易产生胸闷胃满的副作用。宋代名医钱乙,加入陈皮一味,借以理气和中,纠正了壅塞的副作用,更好发挥其健脾补气的功能,成为临床常用的著名方剂。
除了配伍以外,药物的用量对临床疗效也有很大的关系。例如桂枝配白芍,如桂枝和白芍第二卷15用量相等,为桂枝汤,有和营卫解肌的作用;如白芍用量大桂枝一倍,则为桂枝加芍药汤,用以治疗太阳病误下转属太阴,因而腹满时痛者;若桂枝用量大于白芍,为桂枝加桂汤,成为治疗心阳虚致发奔豚的方剂。小建中汤,为桂枝加芍药汤再配饴糖组成,用以治疗中焦虚寒、气血不足之证,取其温建中焦、止腹中痛的治疗作用,与桂枝加芍药汤所治之证虽虚不甚,又有不同。
再如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤,三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成,因三药的用量各方不同,就方名不同,治证不同。再如清瘟败毒饮原方中指出:“生石膏大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱;生地大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱;川黄连大剂四钱至六钱,中剂二钱至四钱,小剂一钱至一钱半。”并指出:“六脉沉细而数者即用大剂,沉而数者,即用中剂,浮大而数者用小剂。”可见用量的变化,在处方中占有重要的地位。
另外,药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气候的冷暖等,都有着密切的关系,均须临证注意。
临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化,即使是立法和处方的大原则基本上是对的,也往往效果不理想,甚或无效。
(三)药物生熟治效各异中药的炮制约有两千年的历史,随着历史的发展,在方法上也不断改进,积累了丰富的炮制与使用经验。中药的炮制虽然已由专门技术人员进行加工,但是临床医生也必须掌握炮制对药效的影响,以便于处方时选择应用。例如:生姜发散风寒、和中止呕;干姜则暖脾胃,回阳救逆;炮姜则温经止血,祛肚脐小腹部寒邪;煨姜则主要用于和中止呕,无生姜之散,无干姜之燥。再如:当归用酒洗后适用于行血活血;炒炭后则适用于止血。又如石膏生用则清热泻火,熟用则敛疮止痒。地黄生用甘寒凉血,养阴清热;熟用则甘温补肾,滋阴填精。苡米生用偏于利湿,炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大,适于急下存阴;蒸熟则泻力缓和,适于年老、体衰须用大黄者;大黄炭则泻力很小,但确能止大便下血。荆芥生用为散风解表药,炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用平肝潜阳,软坚散结,消瘰疬;煅用则敛汗、涩精、止白带等等。仅就以上少数例子即可说明药物生用与熟用在效能上是有区别的,在处方选药时,要注意根据具体情况灵活选用。
(四)煎服方法必须讲究前人在煎药、服药的方法方面,也积累了不少经验,要注意汲取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的煎服法:……取药一剂用水七杯,微火煎取三杯,除去药渣,温服一杯,约过半小时,再喝热稀粥一杯,以助药力,盖上被睡卧约二小时,令遍身潮润出微汗为最好,不可令大汗淋漓,如大汗,病必不除。若服这一杯药,病全好了,就停服其余的两杯,若服一杯没有微汗,就缩短服药的间隔时间,再照前法服一杯,约在半天多的时间内可连服三杯。若病情严重,则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有,可再煎服一剂。遇汗难出者,可连服二三剂。大承气汤的煎服法:用清水十茶杯,先煮枳实、厚朴,取五杯,去掉药渣,放入大黄,再煎到两杯时,去掉药渣,放入芒硝,更上微火煮一、二沸,分成两次服。服药取得大便泻下后,其余的药就停服。
《金匮》大半夏汤(半夏、人参、白蜜)的煎服法:以水十杯左右和蜜,用勺扬二百四十遍,用此蜜第二卷16水煮药,取二杯半,温服一杯,其余的一杯半分成两次服。再如大乌头煎,大乌头五枚,以水三杯,煎取一杯,去掉药渣,加入蜂蜜两杯,再煎至水气尽,得两杯,壮人服07杯,弱人服05杯,如不效,明日再服,不可一日服两次。再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例:……杵为散,每次服六钱,用鲜苇根汤煎药,闻到药味大出,就取下,不可煮得时间太长。病重的,约四小时服一次,白天服三次,夜间服一次。病不解者,原方再服。还有的药方如“鸡鸣散”,则要求在清晨4时左右服用才有效果,等等。
从以上例子可以看出,煎药方法、服药方法,都对治疗效果有很大的影响。所以不但要注意药物的炮制、配伍、方药的组织等,还必须注意药物的煎服方法,才能取得良好的效果。概括起来说:解表药宜大火,煎的时间不要太长(约15~20分钟),约2~4小时服药一次,病愈即停服。补益药宜慢火久煎(约30~40分钟),每日早晚各服一次,可比较长期服用。攻下药宜空腹服,治上焦病的药宜饭后服,治下焦病的药宜饭前服,治中焦病的药宜在两顿饭之间服,急救服药,以快速为主不必拘泥时间。这是仅就一般而言,具体的煎、服方法,还应根据病证的具体情况而定。总之,必须仔细分析病情,根据自己处方中药物组织的要求,详细嘱告病人家属,怎样煎药,哪些先煎,哪些后下,饭前服还是饭后服,约几小时服一次,共服几次……绝不可不根据病情及药方组织的要求如何,而都死板地照常规服药,不管外感、内伤,都是早晚各服一次,这样常常发生药方虽然符合病情,但由于煎、服方法不对,而致无效。医生遇此情况,如不究其由,而另开一方,则将耽搁病程。
(五)加减变化随证而施前人在长期医疗实践中,不但在每味药物的性味功能方面积累了丰富的经验,并且还创造了许许多多有效的“方剂”,通过方剂的组织,把药物配伍起来应用,从而更提高了医疗效果。
这些方剂的内容、理论和组织方法,是祖国医学中极为宝贵的遗产,一定要继承和发扬。但是在使用前人方剂时,要注意随证加减,不可拘泥刻板地生搬硬套,原方照抄。例如有的开四物汤用来调月经,原方中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的,也不敢减少川芎的用量,或去掉川芎,加入艾炭等;对月经错后甚至两个多月才来一次的,也不敢加重川芎用量,或更加入红花等;对血分有虚热的,也不敢把熟地换成生地。还有的开八正散,对大黄的用量不敢增减,更不敢去掉,以致造成病人淋病未愈而又发生了泄泻。甚至有的开方连生姜三片、大枣四枚都不敢动一动,等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种药方叫做“有方无药”。意思是说虽然找到了前人的一个有效方剂,但没有根据病人的具体病情去加减药物,所以效果不会好。
反之,又有另一种情况,有的在开方时不去借鉴前人有效的方剂和组方原则,而是头痛开上川芎、菊花;脚痛开上牛膝、木瓜;病人还有些眼花,再开上草决明、石决明;还有些消化不好,再开上焦三仙;还有腹胀,再开上木香、槟榔……根据症状开上十味、八味药,药与药之间缺乏有机联系,没有主药、辅助药的分别,没有药物的配伍变化,没有使药物相辅相成的组织,也没有互纠其偏的配合。总之,没有辨证立法,缺乏理论上的指导和连贯性,就算一张处方。这样的处方效果也不会理想,前人批评这样的处方叫做“有药无方”,意思是说只有头痛医头、脚痛医脚,各种药物之间缺乏有机联系,没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴,疗效也不会好。
焦氏指出,正确的处方原则,应按照辨证、立法的要求,选好一个比较有效的方剂,然后根第二卷17据病人具体病情,把方剂中的药味加以分析,如有不符合目前病情要求的,就应把它减去,如需要再加入一二味药的,就选一二味符合辨证、立法要求,能在这个方剂中起到互相配合,相辅相成,增强治疗效果,不会影响本方总的治疗要求的药物,加进来以提高疗效。前人的经验认为这种处方叫做“有方有药”。意思是说这种药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴,或是按照方剂组织的原则,根据理、法的要求,组织成了方剂,选用了比较恰当的药物,药与药之间有着有机的联系,这样的药方就会达到满意的效果。例如辨证为少阳证,立法是和解少阳,选用方是小柴胡汤加减。在开方时,如病人口渴明显的,就去掉半夏,加天花粉以生津液;如胸中烦热而不呕的,就去掉半夏、人参,加瓜蒌以荡郁热;如腹中痛的,就减黄芩,加白芍以益中祛痛;如口不渴,外有微热的,去掉人参,加桂枝以解肌表;病情较重的,用量要稍大些,病情较轻的,用量可稍小些,夏季生姜可略少,冬季可略多等等,但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。
综上所述,运用中药组成处方,一是要根据病情要求(辨证、治法要求),二是要遵循组方原则。而方剂的运用又是极其灵活的,需要随证加减变化。当然,这种灵活变化,也不能漫无边际,必须符合辨证、立法的要求。同时疾病的过程在不断地变化,这一阶段需加减这些药,另一阶段则又需加减另一些药。所以运用中药时,要注意方剂的变化,药物的随证加减,对提高疗效是有很大帮助的。
(六)现代成果参考运用事物在发展,历史在前进,用现代科学方法对中药进行研究的丰硕成果越来越多,要及时将这些成果运用于临床,赋予“辨证论治”以新内容,促进中西医结合,提高医疗水平。例如:银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、地丁、黄连、栀子、黄柏等,均有明显的抗菌作用;黄芪有强壮保肝等作用;鹿茸含有雄性激素为全身强壮药;白芍、马齿苋对痢疾杆菌有较强的抗菌作用;北五加皮有类似毒毛旋花子素的作用;人参、五味子具有“适应原”(Adaptogen)样作用(注:“适应原”样作用系增强机体非特异性的防御能力,这种作用是向着对机体有利的方向进行的)等等。在组织药方时,可根据病情,结合科研成果而选择运用。但还要注意,应尽量结合中医辨证论治的原则去选择,不可生搬硬套。例如中医的虚寒痢,单用黄连、白芍、马齿苋等有抑制痢疾杆菌作用的药物,往往效果不理想。但如同时结合中医对“虚寒”证的治疗原则,加用干姜、吴萸、附子、白术、党参等温补脾肾之品,则容易取得良效。再如服用五味子粉剂,可使肝炎患者升高的转氨酶(GPT)下降至正常,但停药二、三周后,复又上升。如结合辨证论治,随应证的汤药冲服,则疗效巩固,多不再回升。
从复方研究来看,有人用滋阴潜阳药对动物神经原性高血压进行研究观察,有良好的效果。但将滋阴药和潜阳药分开试验,则降压效果均差。对肾性高血压,桂附八味汤效果良好,单用六味地黄汤也有良效,而单用肉桂、附子则基本无效。再如四物汤与八珍汤做动物实验,表明二方对急性贫血状态下的动物,有促进红细胞增生的作用,而八珍汤的效果尤为显著,说明“气血双补”、“阳生阴长”理论的科学性。还有人用补中益气汤做实验,证明对子宫及其周围组织有选择性收缩作用,并能调整小肠肌张力恢复,促进营养的吸收,这与中医理论“补中益气”是相吻合的。而且实验还证明,升麻、柴胡在药方中对其他药有明显的协同作用,尤其在肠蠕动方面,如果去掉这两味药,该方对肠蠕动的作用即现减弱。但是如单用这两个药,则无以第二卷18上各方面的作用。再如茵陈蒿汤的实验研究,发现把茵陈、栀子、大黄三药分开,单味投药则无明显利胆作用,只有三药配伍应用,胆汁排泄则大量增加,且量与质的排泄同时增多。又有单位对55个含有黄连的复方进行实验和临床研究,结果表明,配伍适宜的黄连复方,确可减少抗药性的形成,提高抗菌效果,增强解毒能力,减低单味药的毒性和副作用,可见药物的配伍变化非常重要。
总之,现代科研成果给临床处方用药提供了许多有益的参考,既要积极运用现代研究成果,同时又要注意结合中医辨证论治的原则,不能废医存药。要“古为今用,洋为中用”、“推陈出新”,使中西医的长处结合起来,把辨证论治提高到崭新的水平,促进祖国医药学的发展提高,有利于新医学新药学的早日形成。
(七)识别饮片以利选用经过加工能配方的中药叫做“饮片”。对这些饮片,临床医生应尽量争取能辨认一二百种左右。在辨认饮片的过程中,可以增强对药物性状、炮制、质地、气味等的进一步了解,对临床处方选药很有帮助。曾经有人因为对中药性状、质地等不甚了解,而出过一些偏差。如在汤药中开蛤蚧一对;开羚羊角一支或一对,也有的开三、四钱;有的认为乌贼骨一定很重,一开就是一、二两;对代赭石不知其重,对海浮石不知其轻,用量开不准确;甚至有把葫芦巴(植物的种子)当成葫芦的蒂巴,让病家自己去找等等。说明认识中药饮片,确对临床用药有很大的帮助。
总之,事物是互相关联着的,所以临床医生处方用药,并不是只要开完药方就可以取得理想疗效的,在处方时必须注意各方面的配合,抓好各个环节,才会有较好的疗效。今愿提出以上几个方面,与大家共同注意。
四、重视药物归经在中药的药性理论中,除四气、五味、升降浮沉、喜恶须使等理论外,还有“归经”的学说。
“归经”是研究、指明哪些药物主要对哪些脏腑经络的病变起明显治疗作用的学说,这一学说是以阴阳、五行、脏腑、经络、营卫气血等中医基本理论为基础的。
中医中药是同一理论体系,医药是密切联系在一起而不能分割开的整体。中医治病必须运用中医理论进行辨证论治。关于辨证论治的具体内容,医家们常用理、法、方、药四个方面来概括。这四者也是密切联系在一起的,尤其是“理”,又贯穿在法、方、药三者之中。由此可以看出,方与药占了辨证论治的相当比重。所以,中医必须对中药的药性理论有深刻的认识,熟练地掌握它的各种规律性,才能很好地完成在理、法指导下,准确的进行处方、遣药,如果离开了中医理论,便不能准确的辨证立法,更谈不上论治。如果离开了中医的药性理论,便不能在辨证立法的基础上处方遣药,所以古人强调用药的重要性时,说用药如用兵。可见中药的药性理论是十分重要的,从而也可以看出归经学说的重要性。
用归经的理论来研究中药,是达到深刻认识中药,熟练掌握和运用中药的一种方法,一直受到历代医家的重视。现仅就药物归经学说,谈谈个人的看法。
第二卷19(一)药物归经学说的产生与意义古代临床医家们,为了总结药物产生治疗作用的规律性,渐渐在药物的研究中,形成了四气、五味、升降浮沉等理论,经过临床实践还感到这些理论尚不能满意地解释药物的作用和药物对疾病产生治疗效果时与各脏腑经络间的不同关系。例如同是热性药,进入机体后,有的可治脾寒,有的可治肾寒;同是辛味药,进入机体后,有的可疏肝气之郁,有的可解太阳之表,有的可散脾胃之结。散表寒的药,不治里寒;补肾虚的药,不能治心虚;补肺虚的药,不能治肝虚……,为了解决这些问题,医家们注意到从药物与机体间的关系去探究。对药物作用的理解不能单纯看作是药物自己的作用,乃是药物进入机体后,机体对药物产生反应而出现的药物与机体间的相互作用。药物的气质性能各有特点,机体脏腑经络的气质功能、特性也各不相同,因而药物和机体各自的敏感性和选择性也不一样,这就构成了药物表现出来的各种不同的特殊作用。故此,药物进入机体后,机体的某一部分、某一脏腑、某一经络或某几脏、几经,对此药物的作用特别有所感应,就常可显示出突出的疗效。《内经·至真要大论》说:“夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。”医家们还根据各脏腑经络发生疾病的特点来观察药物的作用,通过观察哪些药物对哪些疾病有特效而知其主入某脏某经。
如《内经·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸痛痒疮,皆属于心。”通过观察疗效,则可知能治抽风、眩晕、震颤的药能入肝;可治因寒而收引挛急的药多能入肾;能治胸部郁气闷胀、咳、喘的药,多可以入肺;能治水湿停滞不化而产生浮肿、水肿、腹满的药则可以入脾;能治血中毒热而生疮疡的药,则多能入心。
如汪昂在《本草备要》中说:“药之为物,各有形、性、气、质,其入诸经,有因形相类者,有因性相从者,有因气相求者,有因质相同者,自然之理,可以意得也。”可见古人在临床用药的实践中,认识到了机体与药物间相互作用的规律,具体表现在药物与脏腑经络间有比较明显的密切关系上,以这种关系来阐明某药主要与某一脏腑、某一经络或某几脏腑,某几经络产生明显的治疗作用。这种论述药物与机体,具体脏腑、经络间相互作用规律的理论,则称之曰“药物归经”学说。这一学说是按药物作用于身体某部位(定位)分类的一种方法,用以补充四气五味(定性)和升降浮沉(定向)理论的不足,使对药物作用的研究更深入了一步,确定出药物作用的定位性概念。
归经学说的产生,是对药物作用研究的发展,是历代医家通过无数的临床实践,不断总结经验,对药性理论的认识越来越深入,是对药性理论逐步阐发补充的结果。从而使药性理论越来越完善,渐渐掌握药物作用的一般规律性和特殊规律性。对不同脏腑经络的疾病,采用不同归经的药物,则可产生显著的疗效,这对辨证论治,无疑是具有重要意义的。同时也看出药物归经学说是来源于多年的临床实践,也是经得住实践考验的。今后,还要对药物归经学说继续进行研究,使药性理论更进一步向前发展,渐臻完善。
(二)药物归经学说的主要内容药物归经的理论,最早见于《内经》。例如《素问·脏气法时论》说:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。此五者,有辛酸甘苦咸,各有所利,或散或收,或缓或急,或坚或软,四时五脏,病随五味所宜也。”《灵枢·五味篇》说:“五味入胃也第二卷20各有所走,五味各走其所喜,谷味酸,先走肝;谷味苦,先走心;谷味甘,先走脾;谷味辛,先走肺;谷味咸,先走肾。”等等。经过历代医家运用,到宋元时代的张洁古在《珍珠囊》中把《内经》的理论具体运用到药性理论中而明确地提出了药物归经的理论,又经李东垣、王好古等医家的阐发而形成了药物归经学说。这一学说不但使《内经》的理论得到了有力的验证和发展,而且给后世医家在临床上灵活运用中药以很大的启示。认为药物有五味,五脏有苦欲,各随脏气喜恶的不同,可以产生不同的治疗作用。例如同一酸味的五味子,既可用于收心(心苦缓,急食酸以收之),又能用于补肺(肺欲收,急食酸以收之,以酸补之)。具有酸味的白芍,既能用于敛肺,又能用于泻肝(肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,以酸泻之)。另如同是辛味药,既有细辛的辛散,又有知母的辛润;同是苦味药,既有白术的苦燥,又有黄连的苦泻,等等。由此可见,要使药物发挥优良的治疗作用,必须密切结合脏气喜恶、病变性质、药物气味,使之互相合适,才能正确地掌握与灵活运用,从而提高医疗效果。深切地了解药物性味而使之各归其经,则力专效宏,疗效显著。如归经不明,无的放矢,即难获良效。在此基础上,又提出在处方时还要注意采用“引经报使”药,就能收到更好的效果。今将药物归经学说的主要内容归纳介绍如下:1.五入五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾(《内经·至真要大论》)。
五味所入,酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾,是谓五入(《内经·宣明五气篇》)。
2.五欲肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之。脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之。肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之(《内经·藏气法时论》)。
3.五苦肝苦急,急食甘以缓之。心苦缓,急食酸以收之。脾苦湿,急食苦以燥之。肺苦气上逆,急食苦以泄之。肾苦燥,急食辛以润之……(《内经·藏气法时论》)。
4.五禁辛走气,气病无多食辛。咸走血,血病无多食咸。苦走骨,骨病无多食苦。甘走肉,肉病无多食甘。酸走筋,筋病无多食酸。是谓五禁,无令多食(《内经·宣明五气篇》)。
肝病禁辛,心病禁咸,脾病禁酸,肾病禁甘,肺病禁苦(《内经·五味篇》)。
5.五伤多食咸,则脉凝泣而色变。多食苦,则皮槁而毛拔。多食辛,则筋急而爪枯。多食酸,则肉胝月刍而唇揭。多食甘,则骨痛而发落。此五味之所伤也(《内经·五脏生成篇》)。
6.五胜酸伤筋,辛胜酸。苦伤气,咸胜苦。甘伤脾,酸胜甘。辛伤皮毛,苦胜辛。咸伤血,甘胜咸(《内经·五运行大论》)。
7.脏腑标本寒热虚实用药式见后页。
第二卷21肺虚实泻实泻子:泽泻、葶苈、桑皮、地骨皮。
除湿:半夏、白矾、白茯苓、苡仁、木瓜、橘皮。
泻火:粳米、石膏、寒水石、知母、诃子。
通滞:枳壳、薄荷、生姜、木香、杏仁、厚朴、皂荚、桔梗、苏梗。
补虚补母:甘草、人参、升麻、黄芪、山药。
润燥:蛤蚧、阿胶、麦冬、贝母、百合、天花粉、天冬。
敛肺:乌梅、粟壳、五味子、白芍、五倍子。
标本清热———清本热(清金):黄芩、知母、麦冬、栀子、沙参、紫菀、天冬。
去寒温本寒(温肺):丁香、藿香、款冬花、檀香、白豆蔻、益智仁、砂仁、糯米、百部。
散标寒(解表):麻黄、葱白、紫苏。
大肠虚实泻实泻热:大黄、芒硝、芫花、牵牛、巴豆、郁李仁、石膏。
泻气:枳壳、木香、橘皮、槟榔。
补虚补气:皂荚。
润燥:桃仁、麻仁、杏仁、地黄、乳香、松子、当归、苁蓉。
燥湿:白术、苍术、半夏、硫磺。
升降:升麻、葛根。
固脱:龙骨、白垩、诃子、粟壳、乌梅、白矾、赤石脂、禹余粮、石榴皮。
标本清热清本热:秦艽、槐角、地黄、黄芩。
散标热(解肌):石膏、白芷、升麻、葛根。
去寒———温本寒(温里):干姜、附子、肉果。
胃虚实泻实泻湿热:大黄、芒硝。
消饮食:巴豆、神曲、楂肉、阿魏、硇砂、郁金、三棱、轻粉。
补虚化湿热:苍术、白术、半夏、茯苓、橘皮。
散寒湿:干姜、附子、草果、官桂、丁香、肉果、人参、黄芪。
标本清本热(降火):石膏、地黄、黄连。
解标热(解肌):升麻、葛根、豆豉。
脾虚实泻实泻子:诃子、防风、桑皮、葶苈。
涌吐:豆豉、栀子、萝卜子、常山、瓜蒂、郁金、韭汁、藜卢、苦参、赤小豆、盐汤、苦茶。
泻下:大黄、芒硝、礞石、大戟、续随子、芫花、甘遂。
补土补母:桂心、茯苓。
补气:人参、黄芪、升麻、葛根、甘草、陈皮、藿香、葳蕤、砂仁、木香、扁豆。
补血:白术、苍术、白芍、胶饴、大枣、干姜、木瓜、乌梅、蜂蜜。
标本除本湿燥中宫:白术、苍术、橘皮、半夏、吴萸、南星、草蔻、白芥子。
洁净府:木通、赤茯苓、猪苓。
渗标湿:开鬼门:葛根、苍术、麻黄、独活。
第二卷22小肠虚实泻实热气分:木通、猪苓、滑石、瞿麦、泽泻、灯草。
血分:地黄、蒲黄、赤芍、栀子、丹皮。
补虚寒气分:白术、楝实、茴香、砂仁、神曲、扁豆。
血分:桂心、胡索。
标本本热寒之(降火):黄柏、黄芩、黄连、连翘、栀子。
标热散之(解肌):藁本、羌活、防风、蔓荆。
膀胱虚实泻实热(泄火):滑石、猪苓、泽泻、茯苓。
补下虚养阴清热:知母、黄柏。
通气散寒:桔梗、升麻、益智仁、乌药、山萸肉。
标本本热利之(降火):地黄、栀子、茵陈、黄柏、丹皮、地骨皮。
标寒发之(发表):麻黄、桂枝、羌活、防己、黄芪、木贼草、苍术。
肾虚实水强泻之泻子:牵牛、大戟。
泻腑:泽泻、猪苓、车前子、防己、茯苓。
水弱补之补母:人参、山药。
气分:知母、元参、破故纸、砂仁、苦参。
血分:黄柏、枸杞、熟地、锁阳、苁蓉、萸肉、阿胶、五味子。
火强泻之(泻相火):黄柏、知母、丹皮、地骨皮、生地、茯苓、元参、寒水石。
火弱补之(益阳):附子、肉桂、益智仁、破故纸、沉香、川乌、硫磺、天雄、乌药、阳起石、茴香、胡桃、巴戟、丹参、当归、蛤蚧、覆盆子。
精脱固之(涩滑):牡蛎、芡实、金樱子、五味子、远志、萸肉、蛤粉。
标本本热攻之(下):即承气诸法。
标热凉之(清热):元参、连翘、甘草、猪肤。
本寒温之(温里):附子、干姜、官桂、白术、蜀椒。
标寒解之(解表):麻黄、细辛、独活、桂枝。
心虚实火实泻之泻子:黄连、大黄。
气分:甘草、人参、赤芍、木通、黄柏。
血分:丹参、丹皮、生地、元参。
镇惊:朱砂、牛黄、紫石英。
神虚补之补母:细辛、乌梅、枣仁、生姜、陈皮。
气分:桂心、泽泻、白茯苓、远志、茯神、石菖蒲。
血分:当归、熟地、乳香、没药。
标本本热寒之泻火:黄芩、竹叶、麦冬、芒硝、炒盐。
凉血:生地、栀子、天竺黄。
标热发之(散火):甘草、独活、麻黄、柴胡、龙脑。
第二卷23三焦虚实实火泻之汗:麻黄、柴胡、葛根、荆芥、升麻、薄荷、羌活、石膏。
吐:瓜蒂、沧盐、韭汁。
下:大黄、芒硝。
虚火补之上焦:人参、天雄、桂心。
中焦:人参、黄芪、丁香、木香、草果。
下焦:黑附子、肉桂、硫黄、人参、沉香、乌药、破故纸。
标本本热寒之上焦:黄芩、黄连、栀子、知母、元参、石膏、生地。
中焦:黄连、连翘、生地、石膏。
下焦:黄柏、知母、生地、石膏、丹皮、地骨皮。
标热散之(解表):柴胡、细辛、荆芥、羌活、葛根、石膏。
胆虚实实火泻之(泻胆):龙胆草、牛膝、猪胆、生蕤仁、生酸枣仁、黄连、苦茶。
虚火补之(温胆):人参、半夏、细辛、当归、炒蕤仁、炒枣仁、地黄。
标本本热平之除火:黄芩、黄连、芍药、连翘、甘草。
镇惊:黑铅、水银。
标热和之(解表):柴胡、芍药、黄芩、半夏、甘草。
肝虚实有余泻之泻子:甘草。
行气:香附、川芎、瞿麦、牵牛、青皮。
行血:红花、鳖甲、桃仁、莪术、三棱、穿山甲、大黄、水蛭、虻虫、苏木、丹皮。
镇惊:雄黄、金箔、铁落、珍珠、代赭石、夜明砂、胡粉、银箔、铅丹、龙骨、石决明。
搜风:羌活、荆芥、薄荷、槐子、蔓荆子、白花蛇、独活、皂荚、乌头、防风、白附子、僵蚕、蝉蜕。
不足补之补母:枸杞、杜仲、狗脊、熟地、苦参、萆、阿胶、菟丝子。
补血:当归、牛膝、续断、白芍、血竭、没药、川芎。
补气:天麻、柏子仁、白术、菊花、细辛、密蒙花、决明、谷精草、生姜。
标本本热寒之泻木:芍药、乌梅、泽泻。
泻火:黄连、龙胆草、黄柏、苦茶、猪胆。
攻里:大黄。
标热发之和解:柴胡、半夏。
解肌:桂枝、麻黄8.五脏苦欲补泻药肝苦急,急食甘以缓之———甘草,以酸泻之———赤芍。实则泻子———甘草。
欲散,急食辛以散之———川芎,以辛补之———细辛。虚则补母———地黄、黄柏。
心苦缓,急食酸以收之———五味子,以甘泻之———甘草。实则泻子———甘草。
欲软,急食咸以软之———芒硝,以咸补之———泽泻。虚则补母———生姜。
脾苦湿,急食苦以燥之———白术,以苦泻之———黄连。实则泻子———桑白皮。
欲缓,急食甘以缓之———炙甘草,以甘补之———人参。虚则补母———炒盐。
肺苦气上逆,急食苦以泄之———诃子,以辛泻之———桑白皮。实则泻子———泽泻。
欲收,急食酸以收之———白芍,以酸补之———五味子。虚则补母———五味子。
第二卷24肾苦燥,急食辛以润之———黄柏、知母,以咸泻之———泽泻。实则泻子———赤芍。
欲坚,急食苦以坚之———知母,以苦补之———黄柏。虚则补母———五味子。
9.引经报使药手少阴心:黄连、细辛。
手太阳小肠:藁本、黄柏。
足少阴肾:独活、知母、肉桂、细辛。
足太阳膀胱:羌活。
手太阴肺:桔梗、葱白。
手阳明大肠:白芷、升麻、石膏。
足太阴脾:升麻、葛根、苍术、白芍。
足阳明胃:白芷、升麻、石膏、葛根。
手厥阴心包络:柴胡、牡丹皮。
足少阳胆:柴胡、青皮。
足厥阴肝:青皮、吴萸、川芎、柴胡。
手少阳三焦:连翘、柴胡上焦:地骨皮;中焦:青皮;下焦:附子。
以上7、8、9三表,是据《本草纲目》序例简化整理。张山雷说:“洁古老人脏腑标本寒热虚实用药式,向无单行本,仅见于李濒湖本草纲目序例中……”张氏又参考《医学指归》等著作,在原来基础上作了“疏通”、“补缀”、“纠正”而著有《脏府药式补正》一书,请参考。清代景日珍在所著《嵩尊生书》中有“五脏苦欲宜恶谱”,亦在前人基础上有所发展,清代姚澜著有《本草分经》,均可作参考。
在药性理论的研究中,医家们还特别指出药物有它的两面性,有“利”的一面,也有“害”的一面。如《内经》曾说“酸生肝”,但又说“酸走筋,筋病无多食酸”。指出了五脏皆有宜、有禁。
《内经·至真要大论》中更明确地说:“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也。”通过这种辨证的看法,使临床用药既能按照不同的归经去选药组方,调治脏腑经络的疾病,又可使人随时想到“过犹不及”利害相连的告诫,从而指导临床医师不致造成实实虚虚之误。
(三)药物归经学说的临床运用归经学说对指导临床用药,起着重要作用,对确切选择药物进行组方遣药和提高疗效有极大帮助,是辨证论治的重要组成部分。今结合病例,谈几点个人在临床上运用归经学说的肤浅体会。
董某某,男,22岁,工人。北京某医院住院病人,病历号C98224,会诊日期1975年11月27日。
简要病史:一年多来牙龈时常出血,每次发病都需要经口腔科处理,才能缓解。因此,已经一年半未能上班工作。本次发病后,虽经口腔科医生处理,但仍出血不止。住院后,又于11月9日拔除左上门齿两个,将其出血处的血管进行结扎、缝合。但手术后,牙龈仍出血不止,影响饮食,经大量止血药物注射、口服等,均不能止血。于11月27日应邀会诊。
现在证:左上门齿处及牙龈出血,血色鲜红,满口牙龈肿胀,心跳,右头部有随心跳而上冲第二卷25跳动的感觉,口渴能饮、大便秘结。舌质红舌苔老黄。脉象数,左手弦滑有力,右手弦细,略滑。
辨证:阳明经的经脉入齿中,齿龈属阳明经(手阳明大肠、足阳明胃)。患者年轻体壮,脉象弦滑有力,知是实证,口渴能饮,牙龈出血,舌苔色黄、脉数,知为胃经实热;大便秘结,舌苔老黄,脉滑数有力,是大肠热结之象;牙龈出血其色鲜红,结合左手脉大,弦数有力,知是血热妄行;心跳、上冲及后头跳动感,是热炽化火,血随气升,气随血上而致。综观脉症,诊为阳明经(胃和大肠)火热炽盛,血热妄行而致之齿衄病。
治法:清泻阳明,凉血止血。
处方:生石膏45克(先煎)、生大黄6克、知母9克、黄芩12克、生地24克、元参30克、麦冬9克、白茅根30克、大小蓟各15克、生藕节30克。水煎服,4剂。
方解:根据治法要求,采用白虎汤合增液承气汤加减,方中以生石膏清阳明经气分邪热,生大黄泻阳明经血分结热为主药。配知母、黄芩入肺胃二经而助主药清泻阳明火热之力为辅药。
再据治法中有“凉血”的要求,故又选入生地、元参入肾壮水,凉血降火。又考虑到已病了10余天,出血又多,大便秘结,舌红,既有手阳明大肠结热的一面,又有出血、病久、伤津的一面,故再加麦冬入肺胃二经凉血生津(合生地、元参、生大黄,为增液承气汤的主要成分)共为佐药。又据“急则治其标”的原则,加白茅根、大小蓟、生藕节入胃经以凉血止血为使药。同时,生藕节兼有活瘀的作用,使血止而不生瘀。
治疗结果:服药后,当天夜里,出血明显减少,可以安睡。次日大便通畅,头已不晕,血已止。二诊时,在上方中又加生赭石30克、旋复花9克、白芨9克,又服6剂,即痊愈出院。以后又服药18剂,正常上班工作。此后多次追访,齿衄从未发生。
(四)药物归经的研究方向综上所述,可以看出,药物归经学说是中医理论的重要组成部分,必须密切联系临床实践,进一步加以研究,并利用现代科学方法整理提高,以使其更好地为解除人类疾苦服务。在研究药物归经学说时,应注意以下几点:1.必须在中医理论指导下,密切结合辨证论治的医疗体系去进行研究。
2.要用整体观去观察、研究药物的归经,要看到药效是机体反应与药物性能相互发生作用后产生的,必须把内外因素(机体、药物、气候、环境、病理生理等)联系起来分析观察,不要孤立地、片面地去追求药效。
3.药物归经不单是使药物达到病所的问题,而是在于调节有病脏腑经络以及其他脏腑经络之间的功能活动,使之影响整体,而达到“阴平阳秘,精神乃治”的目的。
4.欢迎现代科学工作者,用原子示踪、同位素扫描等等各种现代科学方法,研究探讨药物归经的作用原理。但要注意密切联系中医理论。
5.《脏腑标本虚实寒热用药式》也是研究中医的一种很好的模式。
最后,必须指出,药物归经虽然是辨证论治的重要组成部分,但不能拘泥于一药入一脏、一经,刻板机械地去生硬套用。因为每种中药本身即具有它的复杂性,再加上各种不同的炮制和配伍变化则更为复杂。所以必须结合四气、五味、升降浮沉、相须相使等理论以及脏腑经络的特性和它们之间的相互联系等去应用。更不能认为归经学说已经十全十美,它还有一定的缺点,如味苦的有的不入心;色红的也有的不入心,色白的有的入胃,入肾的不一定都咸,入太阳的有的也入第二卷26太阴,也有许多药品可以通行各经,尚有许多药还不知道它主要入何经何脏腑。另外,历代医家对同一药物的归经描述,有的很不相同,等等,有待今后的医药学家们进一步研究和补充。
五、中医传统科研思路焦氏十分重视中医科研,对中医科研有着浓厚的兴趣。焦氏认为中医传统科研方法,在不同历史时期有着不同的内容。因为历史在不断地向前发展,科学技术在不断地进步,传统科研方法也应随着历史的发展而赋予新内容。既然是科研,就要向未知领域进行探索,以便不断地发现新事实,获得新知识,阐明新规律,创立新理论。但是中医是一门特殊的传统医学,中医的科研思路,必须坚持以“继承传统,博采众长,突出特色,创新发扬”为指导思想。
从中医药学的发展史来看,古代的研究方法,一方面是继承前人的理论和成果,另一方面又吸收当代的先进思想和先进的科技成就,而且还善于吸收外来文化和少数民族文化,用以丰富和发展自己。汉代张仲景著《伤寒杂病论》,是一部高成就、高水平的学术著作,对中医药学的发展起到了承前启后的作用,可说是张氏毕生科研的结晶。其成就之广、水平之高已为后世医家所公认,在此不予赘述。张仲景的科研思想和方法,可概括为“勤求古训”(纵向继承)、“博采众方”(横向吸收)、立足临床(实用出发)、力辟时弊(扬去糟粕),所以达到了创新发扬的目的。仲景的科研思想和方法,对于现在仍有可借鉴之处。设仲景于今日,亦必将坚持这样的思想方法,在保持传统和发扬创新上亦必谱写新篇章。
焦氏认为,当代的中医科研,可从以下几个方面考虑。
(一)坚持中医药学理论为基点,加强基本理论的研究祖国医药学是具有系统理论体系的传统医药学,它与经验医术不同。中医药学理论几千年一直指导着临床实践,无数实践证明中医药学理论对临床医疗指导的有效性,从而表明其科学性。所以,在进行中医药科研时,无论采用何种方式或运用现代科技手段,都不能脱离或背离中医药理论这个基本点,这就是突出中医药特色。譬如对某一种疾病进行临床研究,可以(也应该)采用现代医学的诊察方法,也可以参考其治疗思路,但在运用中药治疗时,绝不能背离辨证论治而中药西用,否则就不能叫中医科研,而是搞的废医存药研究,方向就不对了。
中医药学的基本理论很多,诸如阴阳、五行、脏象、经络、气、血、营、卫、津液……,药学中的四气、五味、升降浮沉、归经、十八反、十九畏、相须相使……等等,都有进一步深入研究的必要,特别是运用现代科技手段和西医诊察手段进行研究,探求其物质基础和作用机理,使其进一步科学化、现代化。因此,有必要广泛联系和组织多学科的科技人员(包括软科学的科学工作者),共同从多方面入手,逐项地开展多学科研究,然后进行综合分析,以便在中医药理论研究上取得重大突破,为新医学新药学的早日形成提供理论基础。
(二)立足于临床,开展多学科研究中医药科研的目的,最终在于提高临床疗效。所以,加强临床诊治的研究,又是中医药科研的重要环节。特别是对急性病、危重病、难治病的研究,寻找辨证论治的规律,对于提高中医的诊治水平具有积极作用。对此,焦氏提出可以从几个方面着手。
第二卷271.中药的研究:关于中药研究,除上述中药理论研究,以便进一步阐发中药药效机理,把中药的治疗作用从知其然变为知其所以然以外,同时要对中药的质量控制、真伪劣鉴别、剂型改革、采收炮制等,都要作为重点进行多学科的现代研究,从而提高中药的用药质量,并开发新药源,建立新理论,促进中药学的发展,为临床提供更好质量的药物。
2.复方的研究:中医治病是以复方为其治疗措施,而历代有许多名方流传至今,现为临床所习用。方剂的组织和药物的配伍虽有传统的原则可循,但现代的机理尚有待研究阐明。在这方面虽然有一些可喜的成果报导,但为数甚少。因此,对方剂的深入研究,无疑对提高临床疗效是有积极意义的。
3.四诊的研究:四诊是中医传统的诊断方法,无数实践证明是行之有效的。但是,传统四诊不易掌握,而且也存在有很大的主观性和随意性,其根本原因在于缺乏客观的量化指标。因此,也应组织多学科的力量,采用现代手段,对四诊进行深入研究,使四诊客观化。同时通过研究,创造出新仪器,补充新内容,逐渐从四诊向五诊、六诊而发展,从而提高中医的诊断水平,为辨证论治提供可靠的客观依据。
4.辨证论治研究:辨证论治是中医临床治疗学的精髓,是体现中医医疗特色的关键。辨证论治的全过程,包括理、法、方、药四个方面,都是取得临床疗效的重要环节。辨证论治水平的高低,决定了临床疗效的优劣。为了提高临床治疗效果,必须提高辨证论治的水平。因此,必须对辨证论治中的每一个环节进行深入研究,然后经过归纳总结,探索辨证论治的思维模式和规律。同时要对病、证、症进行各种实验研究,阐述三者之间关系和物质基础。关于这方面,应该以“证”的研究为主,探讨“证”的实质。
5.治则的研究:治则是中医的治疗大法,诸如同病异治,异病同治,微者逆之,甚者从之,劳者温之,留者攻之,燥者濡之,形不足者温之以气,精不足者补之以味,等等,都具有浓郁的中医特色,应结合具体病种,进行现代研究,以发现治疗学上的新事实,探索新内容,创立新理论。
6.疾病的研究:密切结合临床,开展中医病的研究。如对中风(出血性和缺血性脑血管病、脑栓塞、脑血管痉挛等)、胃病(萎缩性胃炎、溃疡病、胆结石、胆囊炎、胰腺炎等)、腰腹痛(泌尿系结石、肠疾患、妇女月经病、附件炎等)、痹证(急慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛等)、胸痹心痛(冠心病、心肌炎、风心病、肺炎等)、厥证(休克、昏迷、卒倒、晕厥、DIC等)、痰证(癫痫、抽搐、良性囊肿、甲状腺瘤等)以及哮喘、癌肿等疾病的研究,探索其辨证论治的规律,以提高治疗效果。同时总结出新技术、新方法,阐明新规律,建立新理论。
7.针灸的研究:针灸疗法是中医治疗疾病的重要手段之一,是中医学的重要组成部分。深入对针灸的研究,也应该采用多学科共同进行,但必须按照中医理论体系去探讨其实质,如研究经络实质、俞穴特性、针麻原理、子午流注原理、灵龟八法原理……等等,以冀从理论上、技术上找到突破口。
(三)中医药古籍和医史文献整理研究中医药古籍汗牛充栋,又学术流派众多,对某一问题既有各抒己见,又有互相补充,有必要对各种古籍进行整理研究。在整理研究时方法应该多样,除了运用训诂进行点校、批注外,也须按问题立项,逐项进行整理归纳,正本清源,找出规律,从而发现新问题、新线索、新知识、新理论,为临床研究、实验研究和多学科研究提供新思路。
第二卷28总之,焦氏指出,通过上述研究,促进中医药学逐渐实现现代化。故而在思想方法上,应继承与发扬并举,传统手段与现代手段并用,中医与西医结合,这样的研究既保持了中医特色,又丰富和充实了中医药学的内容。因此,不要认为“传统的科研方法”就是落后保守的方法,因而与现代科研方法对立起来,对此应该有正确的态度。
临证特色
一、辨析心痹、胸痹异同,探究心痹新方药“心痹”病为五脏痹之一,始载于《内经》。如《素问·痹论》篇说:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”《素问·藏气法时论》篇说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·五邪篇》说:“邪在心,则病心痛”。焦氏认为,其病因或由于脉痹日久不愈重感外邪;或因思虑伤心,气血亏虚,心气痹阻脉道不通所致。近人论冠心病、心绞痛,多从“胸痹”论治。但焦氏认为,《内经》中虽有胸痹之名,而辨证论治则是汉代张仲景在《金匮要略》中才正式提出来,并加以论述的。至于心痹与胸痹的关系,认为胸痹较心痹所涉及的范围更广泛、更复杂,胸痹可包括心痹,但心痹不能包括胸痹,二者密切相关,同中有异、异中有同。临床上胸痹可见“喘息、咳唾、胸背痛、短气”、“不得卧,心痛彻背”、“心中痞”、“胸满、胁下逆抢心”,等等;心痹可见“暴上气而喘”、“病心痛”、“胸中痛、胁支满”、“心痛引背”等,二者皆有心肺相关联的证候。因心肺同居胸中,心主血、肺主气,二者有血脉相通;而心为君主之官,肺为相傅之官,两者相辅相成,相互为用。气行则血行,气滞则血凝,故心肺两脏生理相关,病理亦属相连。因此心痹与胸痹的临床证候既有各自的特点,又有相同之处,《内经》中已明确指出:“心痹者、脉不通。”焦氏认为将冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎等心血管疾病归属于“心痹”范畴,似较归属于“胸痹”范畴更为恰当。
心痹的病因病机,焦氏认为内伤七情、外感六淫及脏腑诸病的传化等等,均可以发生心痹。
但概括起来,最常见的有如下几个方面:因年迈体弱,气血亏虚,心阳不振,气血不得宣畅,血脉受阻发为心痹,或因寒邪伤人,气血涩滞,脉痹不通而发心痹,或因忧思过度伤神,神伤则心虚,虚则邪易干之,气血瘀滞而发心痹,或因膏粱厚味,油腻醇醴,过食生冷导致脾胃损伤,运化失司,聚湿成痰,痰阻脉络,痰浊上犯,阴乘阳位,阳气不布,血脉痹阻发为心痹,或痰湿浊邪从阳明炅热之性而化热,形成痰热浊火,上蒙心窍,心窍不利,脉道涩滞,发为心痹。以上诸种病因病机既可单独存在,亦可二者或三者并存,交互为患。病情进一步发展,气血闭阻,心脉不通,可心胸猝然大痛而发为真心痛;如心阳受遏,心气不足,胸阳不振则可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,则又可出现咳喘、短气、肢肿等证。
古代诸名贤至现代各医家均认为心与脾胃关系甚为密切,从而渐渐形成了“心脾同治”与“心胃同治”之大法。然深究其理,似叙述不详。焦氏根据《素问·平人气象论》“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”的理论,明确指出:胃与心有着密切关系。
第二卷29故纵恣口腹,暴饮暴食,纳食过多,或中焦塞滞,痞壅难消,胃失和降,积气上逆,虚里失常,宗气不行,心血受阻,脉道不通,心气不得宣行而发心痹,出现上腹及心胸疼痛。因此,临床遇有胃脘痛,呕哕,心胸痞塞堵闷之证,需详加辨认是否心痹,切勿误诊为胃痛。
心痹病之辨证属“本虚标实”的观点在国内颇多,至于本虚与标实之具体含义与临床证候类别,尚有不同见解。有的主张以补为主,以补为通,通补兼施,或用通阳宣痹之法,或用补气养血之法,或用扶阳抑阴之法,或用活血消水之法,或用补肾养肝之法;有的主张气阴两虚为其发病之根本,治用益气养阴之法;有的主张“损其心者,调其营卫”,以调营卫、通心气为治则;有的主张心阳虚为本为始,血脉郁滞,而以益气回阳为大法;还有的主张心痹辨证多为“痰热内阻、夹有瘀血”而宜清热化痰,宽胸散结,佐以活血通脉。总之,众说纷纭,治法各异。焦氏认为首先要抓住主症:胸部憋闷,心胸疼痛,膺脊肩胛间痛,左臂内侧沿心经循行部位窜痛等,再结合舌诊、脉诊,全面分析,深入辨认,根据虚实、寒热、兼夹、转化等具体情况,进行综合归纳,分为虚实两大证候。前者兼见气、血、阴、阳诸虚之不同,后者兼见寒盛、痰盛、气滞、血瘀、食滞、热盛之异;前者治之养血益气,助阳通脉,后者治以宽胸开痹,活血通脉;前者方用《千金》细辛散加减,后者用《金匮要略》栝蒌薤白桂枝汤化裁。遇有心胸疼痛不得缓解者,皆可加用“苏合香丸”同服。
焦氏认为心痹之病以实证为多,即使虚证亦常是虚中夹实,故在治疗上不主张多用补法。
例如治虚证之方,虽可用四君子汤及人参粉冲服,但应配用干姜、桂枝伍甘草以温助心胸阳气,且参术配干姜可温扶中阳,培土生金,鼓舞正气,以助驱邪。同时又重用栝蒌、薤白以温阳开痹,使胸中大气一转,胸阳调畅;再佐用红花、丹参、麦冬、元胡等,养血活血而通血脉。而用药之妙尤在于细辛一味,其性味辛温,入少阴心肾之经,既能温通心阳,又能鼓动肾阳,斡旋上下而达温通祛邪之目的,由此不难看出焦氏“治虚不忘祛邪”之深意。鉴于心肺同居胸中,为气血之所主,生理相系,病理相通,故又提出治疗原则上应为心肺并调,气血同治。如在其治疗实证的方中,就重用厚朴、枳实泻其痞满,行其留结,降其抢逆之气;且得桂枝、薤白通阳宣痹,栝蒌开胸化痰,降气散结,五灵脂、丹参、山楂、元胡、莪术活血通脉。诸药同用,则痰结之气可开,瘀血痰浊之邪可去,心胸之阳可复(治虚证之方中亦不乏此意)。至于细辛不仅入少阴以鼓心肾之阳,温通血脉,而且兼入肺经以宣气。总之,充分体现了“心肺并调、气血同治”之大法。
焦氏还特别强调:辨证时不但要注意各种证候并非孤立存在,往往为二、三证同时兼见,同时也要注意病程的初、中、末期不同的变化,于临证之时要灵活掌握。旨在告诫后学用药之法度全在于权衡临床证候之表现,有是证则用是药,易一证则易一药。只有辨证立法精确,方能提高临床效果。
二、治咳七法,灵活辨施咳嗽为临床常见的症状之一,虽然不是一个独立疾病,但确有不少患者以咳嗽为主诉来就医。《素问·阴阳应象大论》说“肺……在变动为咳”,历代医家亦认为“肺为娇脏,怕寒而恶热,故邪气易伤而难治”,“肺受病易,药入肺难”。再观前贤著作中,对咳嗽之症亦多议论详恳,其用心良苦可知。《内经·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说明不但肺本身受邪可以发生咳嗽,而且五脏六腑有病,波及肺时,也可以发生咳嗽。清代程钟龄曾说:“(肺)譬若钟然,第二卷30钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣。劳欲情志饮食炙之火,自内攻之则亦鸣。医者不去其鸣钟之具,而日磨锉其钟……钟其能保乎。”焦氏更认为咳嗽一症,包括很广而牵涉面宽,治疗时必须辨病因病机,探求标本表里,灵活运用辨证论治,不可只用所谓止咳、镇咳、宁嗽的药物去对症处理,否则会耽误病情,轻则迁延难愈,重则变症百出。焦氏根据自己数十年的临床体会,把治疗咳嗽的方法,概括为:宣、降、清、温、补、润、收七大法则。
(一)“宣”法“宣”寓有宣散、宣发、宣通、宣畅、开宣、通宣、疏宽等意。宣法是用宣散发表、疏宣肺气、宣通郁壅的方药治疗咳嗽的方法,蕴“宣可决壅”之理。肺窍清虚,喜宣通而恶壅塞。肺感于寒,邪拨于气,气壅不得宣发,故咳喘上气。另外肝气不舒,情志不遂,气机久郁,可致肺气郁,不得宣畅,因而胸闷胁胀,郁气上逆作咳。正如《素问·至真要大论》所言:“诸气郁,皆属于肺。”必须治以宣畅气机,以除郁壅而咳自止。
宣法又分为:(1)辛温宣化法:适用于治疗外感风寒,皮毛束闭,肺气不宣所致的咳嗽,临床常兼见头痛、身痛,恶寒、发热,无汗、咳吐白痰,脉浮等症。常用方剂如:杏苏散(杏仁、苏叶、桔梗、枳壳、前胡、半夏、陈皮、茯苓、炙草)、止嗽散(荆芥、白前、桔梗、甘草、百部、陈皮、紫菀、生姜)、三拗汤(麻黄、杏仁、甘草、生姜)等。(2)辛凉宣肺法:适用于感冒风温、风热,温邪袭肺,肺气失宣所致的咳嗽,临床常兼见微恶风寒、发热,口渴,脉浮数等症。常用方剂如:桑菊饮(桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根)、加减银翘散(银花、连翘、苦桔梗、薄荷、芥穗、牛蒡子、浙贝、杏仁、豆豉、生草)。(3)宣郁理气法:适用于情志不遂,肝气郁滞,胸中气机不得宣畅,影响肺气失宣所致的咳嗽。症见咳嗽,胸闷,脘胁痛胀,生气时加重,喜长吁,性急躁,脉弦等。常用方剂如:加减疏气饮子(厚朴、苏梗、青皮、陈皮、大腹皮、栝蒌皮、桔梗、枳壳、半夏、茯苓、香附、炙草)、加减七气汤(厚朴、半夏、茯苓、白芍、紫苏、橘皮、杏仁、桔梗、地骨皮、桑皮、贝母、黄芩)。此外,其余如常用的疏肺、开肺、宽胸理肺、通宣理肺等,也都属于“宣”的范畴。甚至吐、涌、取嚏等法亦属宣法之域。
宣法最常用的药物有桔梗、荆芥、苏叶、马勃、防风、陈皮、前胡、麻黄、桂枝、细辛、银花、薄荷、牛蒡子、浙贝、射干、生姜、葱白、豆豉等。
(二)“降”法“降”寓有下降、下顺、下气、下瘀、肃降、降火、降痰、降逆等意。降法是用肃降下气、降气化痰、降火肃肺、肃降祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。因肺主秋令,有肃降功能,喜清虚和降,苦气上逆。《内经》说:“肺苦气上逆,急食苦以泻之。”“苦”即有苦降之意。肺中如有逆气、痰浊、逆火、瘀血等阻滞气道脉络,导致肺失清肃、气逆不降而生咳嗽,治疗宜用降法。另外,用力过度,努责伤肺,或胸受跌打,致使肺部瘀血,气道瘀阻,肺失肃降也可发生咳嗽,治疗亦须肃降祛瘀之法。
降法可分为:(1)降气化痰法:适用于肺气郁,痰浊不降,肺失肃降而致的气逆咳喘诸证。
常用方剂如:苏子降气汤(苏子、厚朴、陈皮、半夏曲、前胡、沉香、当归、甘草、生姜)、加减沉香降气汤(香附、陈皮、苏子、桑皮、砂仁、沉香、桔梗、莱菔子、甘草)。(2)豁痰肃降法:适用于咳嗽多痰,胸闷懒食,痰涎壅盛诸症。常用方剂如:三子养亲汤(炒苏子、炒莱菔子、炒白芥子)、加味半瓜丸(半夏、栝蒌仁、贝母、桔梗、枳壳、知母、杏仁、橘红、葶苈子等)。(3)祛瘀肃肺法:适用于胸第二卷31背扑跌损伤,瘀血内阻所致的咳嗽。此种咳嗽往往久咳不愈,夜间尤甚,伴见胸背受伤部位隐痛。常用方剂如:桃仁散(桃仁、桑皮、茯苓、橘络、紫苏梗、紫苏叶、槟榔)、加味当归饮(大黄、当归、苏木、生地、赤芍、桔梗、贝母)。其它如:通腑降痰、泻痰逐饮等,亦均属降法之列。
降法最常用的药物有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、川贝、枇杷叶、瓜蒌、地骨皮、槟榔、莱菔子、葶苈子、青礞石等。
(三)“清”法“清”寓有清凉、泄热、清燥、泻火之意。清法是指用清泄肺热、清气化痰、清肺泻火、清燥救肺等方药治疗咳嗽的方法,亦前人所谓“寒可胜热”、“泄可去闭”之含义。肺为娇脏,其性凉,畏热怕火,易被热邪所伤。凡温热、火邪燥热、暑热、痰热等邪气伤肺,肺体不清,肺失肃降均可致咳嗽,均须用清法治疗。
清法可分为:(1)清热化痰法:适用于肺热痰多的咳嗽,症见咳嗽、咽痛、口渴,痰黄稠难出,便秘,脉数等。常用方剂如:清咽宁肺汤(桔梗、山栀、黄芩、桑皮、前胡、知母、贝母、甘草)、清肺汤(黄芩、桔梗、茯苓、桑皮、陈皮、贝母、天冬、栀子、杏仁、寸冬、生草、当归)、清肺化痰汤(黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草)。(2)清燥养肺法:适用于肺燥咳嗽,症见干咳少痰,咽干、咽痒,少津,甚或痰中有少量血丝,舌干唇燥等。常用方剂如:桑杏汤(桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、栀子皮、生梨皮)、四汁膏(雪梨汁、藕汁、生萝卜汁、生薄荷叶,加糖慢火熬膏)。(3)清泻肺火法:适用于火热咳嗽,症见咳嗽声高,痰黄粘稠,甚或味臭,口渴牙痛,唇裂鼻干,咽喉肿痛等。常用方剂如:二母宁嗽汤(生石膏、知母、贝母、栀子、黄芩、瓜蒌、茯苓、陈皮、枳壳、甘草。可去陈皮加元参)、清肺降火汤(陈皮、杏仁、桔梗、贝母、茯苓、黄芩、前胡、瓜蒌仁、生石膏、枳壳、甘草。可将陈皮改为桑皮)、石膏散(生石膏、炙甘草共为细末,冷开水送服,可酌加枇杷叶、贝母、桑皮、桔梗、黄芩、栀子等。兼有大便秘结者,可重用瓜蒌,并将杏仁捣碎,同时加用生大黄、槟榔、元明粉等)。(4)清暑益肺法:适用于暑热伤肺,咳嗽气短,脉数烦热等症。常用方剂如:加减洗肺散(天冬、麦冬、五味子、沙参、杏仁、桑皮、杷叶、六一散)、加味玉露散(生石膏、滑石、寒水石、天花粉、生草、桑皮、杷叶、寸冬、竹叶、五味子、桔梗)、清肺白虎汤(生石膏、知母、竹叶、党参、桑皮、地骨皮、桔梗、甘草、乌梅)。其余如清热、洗肺、清金、泻白,甚至通下泻火、清肺抑火等,亦均寓于清法之中。
清法最常用的药物有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、青果、桑叶、连翘、大青叶、板蓝根、山豆根、锦灯笼、芦根等。
(四)“温”法“温”寓有温肺、温中、温纳等意。温法是指用温肺化痰、温肺理气、温阳化饮、温中化痰、温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。肺性本凉,易受寒邪侵袭,形寒饮冷皆可伤肺;脾肺阳虚,痰饮不化,水饮犯肺;肾阳不振,使肺中寒冷,肾不纳气。上述诸因均可使肺气逆而不降,引起咳嗽,均须采用温法治疗。
温法又分为:(1)温肺化痰法:适用于肺寒咳嗽,吐痰白稀或凉。常用方剂如:温肺汤(干姜、半夏、杏仁、陈皮、甘草、细辛、阿胶、生姜、大枣)、八味款冬花散(桑皮、苏叶、麻黄、冬花、紫菀、五味子、杏仁、炙甘草)、苏子汤(苏子、干姜、半夏、桂心、人参、橘皮、茯苓、甘草)。(2)温肺第二卷32行气法:适用于肺寒、气机不畅而咳嗽上气,胸膈不利。常用方剂如:加减三奇汤(陈皮、桔梗、青皮、紫苏、半夏、杏仁、枳壳、厚朴、干姜、沉香)、九宝饮(陈皮、杏仁、麻黄、桂枝、桑皮、薄荷、苏叶、大腹皮、甘草。酌加旋复花、苏子等)。(3)温中化痰法:适用于形寒饮冷,脾肺俱寒,症见咳嗽,吐凉痰,稀涎。常用方剂如:半夏温肺汤(半夏、茯苓、细辛、干姜、桂心、桔梗、陈皮、旋复花、党参、白术、甘草)、加味理中汤(党参、白术、干姜、甘草、茯苓、陈皮、半夏、细辛、五味子、冬花等)。(4)温肾纳气法:适用于肾气虚寒、肾不纳气而产生的咳嗽气喘,症见吸气不能深纳丹田,呼多吸少,夜间咳喘加重,腰膝畏冷,面色发黑等症。常用方剂如:金匮肾气丸(熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子。可加五味子)、加味补肺汤(熟地、肉桂、人参、蜜炙桑皮、紫菀、黄芪、五味子)、黑锡丹等。另外,温脾安肺、温肾化饮、暖肾益气等法,亦均属温法之列。
温法最常用的药物有白芥子、干姜、紫菀、冬花、桂心、白蔻衣、百部、薤白等。
(五)“补”法用补肺、补气、健脾益气、补肾纳气等方药治疗咳嗽的方法即是“补”法。虽然前人有“肺无补法”之说,无非是告诫后人,治咳不可骤用补法。故补法主要是用于久咳肺虚,确无实邪之证。肺虚又多与肾虚、脾虚有关,更有阳虚、阴虚之分。所以运用补法又须与“虚劳”、“痨瘵”的治法相互参照。总之,补法的应用比较复杂,难度较大,用时必须详细辨证,多方参考,方为全已。
补法可分为:(1)培补肺气法:适用于肺气虚的咳嗽,症见面白,气短,咳声低,言少声低,神疲脉虚等。常用方剂有:补肺汤(党参、黄芪、紫菀、五味子、熟地、桑皮、蜜少许)、黄芪汤(黄芪、白芍、麦冬、五味子、前胡、党参、细辛、当归、茯苓、半夏、大枣、生姜等)。(2)补阴保肺法:适用于肺阴虚咳嗽,症见潮热少痰,盗汗,颧红,夜间咽干口渴,声哑,痰中带血,脉细数等。常用方剂如:加味生脉地黄汤(人参、麦冬、五味子、熟地、山药、山萸、茯苓、丹皮、泽泻、冬虫夏草、蜜紫菀)、宁嗽膏(天冬、白术、茯苓、百合、冬花、百部、杏仁、贝母、紫菀、阿胶、饴糖、蜂蜜熬为膏剂)。
(3)补肾益肺法:适用于肾阴虚损之咳嗽,咽干,五心烦热,盗汗,干咳少痰,午后颧红,腰酸腿软,梦遗滑精,尺脉弱等症。常用方剂如:加减地黄汤(生熟地、山药、山萸、麦冬、川贝、茯苓、炙草、丹皮、枸杞子、五味子、知母、地骨皮)、加减紫菀汤(紫菀、前胡、麦冬、天冬、桔梗、知母、百合、甘草、杏仁、生熟地、女贞子、阿胶等)。(4)补脾益肺法:适用于脾肺俱虚,咳嗽食少,短气虚怯,四肢懒倦。常用方剂如:加味人参黄芪汤(人参、黄芪、白术、陈皮、茯苓、炙草、当归、五味子、麦冬、紫菀、冬花);加味白术汤(党参、白术、橘红、半夏、茯苓、贝母、炙草、前胡、附片、神曲等)。另如益气、补肺、生津葆肺、培土生金等,亦属补法范围,而收敛肺气之法,也寓有一定的补意。
补法最常用的药物有:黄芪、党参、人参、白术、山药、冬虫夏草、蛤蚧、石钟乳、甘草、太子参等,亦可参考润法、收法的一些药物。
(六)“润”法“润”寓有濡润、润养、润燥、滋润之意。润法是运用甘凉清润、润燥、养肺、清金润燥、滋阴养肺、清燥润肺、生津润肺等方药治疗咳嗽的方法。前人有“湿可去枯”之剂,湿即含有润之意。
《内经》有“燥者润之”、“燥者濡之”,濡亦即润之意。肺属秋金,其性本燥,燥邪最易伤肺。秋季初凉,空气干燥,秋风肃杀,伤及皮毛,感之受病,多为凉燥。若时值秋令,秋阳暴烈,久晴无雨,第二卷33尘埃飞腾,感之受病,多为温燥。久病、大病伤耗津液,或房劳耗精,或久服金石热性补药,而致血燥,此为内燥。燥邪伤肺而生咳嗽,须用生津养阴之品,滋濡津液,润养肺阴,以除燥邪。运用润法必须按照“治病必求其本”的原则,进行辨证论治。喻嘉言说:“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当成也。”此虽指治燥病而言,用润法治咳者亦当深思。
润法可分为:(1)甘凉滋润法:适用于温燥咳嗽,气喘咽痒,痰少难出,口渴声嗄,脉细而数等。常用方剂如:清燥救肺汤(桑叶、生石膏、甘草、麻仁、阿胶、党参、麦冬、天冬、杏仁、杷叶);加减安嗽汤(天冬、麦冬、阿胶、黄芩、杏仁、五味子、生草、川贝、桑皮、梨皮、花粉、蜜杷叶等)。
(2)养阴润肺法:适用于肺燥阴虚,津液不布所致的咳嗽。症见声哑,干咳,盗汗,口渴,饮水不解渴,甚或咯少量血丝,口鼻干,皮肤干燥,脉涩等。常用方剂如:紫菀散(蜜紫菀、阿胶、白人参、麦冬、川贝、甘草、茯苓、桔梗、五味子,可加元参、地骨皮);二冬膏(天冬、麦冬、蜂蜜等熬膏服用)。(3)甘寒生津法:适用于热病以后,热伤肺胃阴分而致的咳嗽少痰,口渴引饮,唇舌干燥,舌红瘦,苔剥脱,食少便燥,消瘦,四肢倦怠,饭后迟消,脉细数等症。常用方剂如:沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、生扁豆、花粉)、玄霜雪梨膏(雪梨汁、藕汁、生地汁、麦冬汁、生萝卜汁、茅根汁,煎炼适度加入白蜜、柿霜取膏,再入姜汁少许)。另外,滋肾以润肺、润肠以降气、养血润燥、滋阴清化等,均属润法之列。
润法最常用的药物有麦冬、沙参、阿胶、蜂蜜、天冬、梨、梨皮、生地、元参、杏仁泥、藕、柿饼、柿霜等。
(七)“收”法“收”寓有收敛、收涩、合敛、敛肺、敛气等意。收法是指用收肺敛气、合敛益肺、敛补肺气、敛阴清气等方药治疗咳嗽的方法。但因收法寓有补意,故只可用于久咳、肺中确无实邪者。因久咳则肺张叶举,肺气浮散,治宜收敛肺气,令肺合降,方可用之。《医门法律》说:“凡邪盛、咳频,断不可用劫涩药。咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。”不可不慎。
收法可分为:(1)敛肺化痰法:适用于咳嗽日久,声哑失音,痰少气逆之证。常用方剂如:润肺丸(诃子肉、五倍子、五味子、甘草蜜丸噙化)、加减人参冬花散(诃子、人参、冬花、贝母、乌梅等)。(2)收肺敛气法:适用于久嗽不止,肺张叶举,肺气浮散,呛咳气短之证。常用方剂如:九味散(党参、冬花、桔梗、桑皮、五味子、阿胶、贝母、乌梅、罂粟壳、姜、枣)、加味诃黎勒丸(诃子、海蛤粉、蒌仁、青黛、杏仁、香附、马兜铃、百合、乌梅、五味子)。另外,收合肺气、收涩敛肺、收气润养等,亦属收法。
收法最常用的药物有五味子、乌梅、罂粟壳、百合、马兜铃、诃子、五倍子、白芨、白果、白敛等。
焦氏强调,治咳七法,必须根据患者具体病情灵活运用,不可乱投。如当“宣”反“润”,可致咳嗽久久难愈,痰腻难出;如当“收”反“宣”,可致咽燥干咳,甚或咳血失音……。另一方面尚须根据病情需要,把两个或两个以上的法则,合并使用。如:宣降合用、润收合用、清中加润、补而兼收、宣降加清、润补佐收等等。并且还须酌情调整用量轻重,灵活而施。在组织药方时,可七分宣二分降、三分润七分收、四温六补、八补二收、五宣二降三清、三清五润二降……。如是,七法又可变化无穷,以应病情的需要。正如前人所说:“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。”第二卷34三、诊治喘、哮,明辨两纲、六证、三原则喘证以呼吸急促,甚至张口抬肩,鼻翼煽动为特征,常为某些急、慢性疾病的主要症状。若喘促严重,持续不解,可发生虚脱。喘证乃临床常见而又难于治愈的病证,古人有“内科不治喘”之说。焦氏根据数十年的临床实践经验,认为治喘必须掌握两纲、六证、三原则。
(一)两纲焦氏认为,由于体质、病因、年龄、环境等不同,喘证之临床表现亦有所异,基本上可以归纳为虚、实两大纲,必须明辨,不可犯虚虚实实之戒,以免误诊误治。
1实喘:“邪气盛则实”。实喘的临床特点为呼吸有力,胸满气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,欲长呼以为快,两肋胀满,张口抬肩,摇身撷肚,神情不衰;舌苔厚腻或黄或白,脉数有力。
实喘一般病势骤急,其治主要在肺,治予祛邪利气为主。
2虚喘:“精气夺则虚”。虚喘的临床特点为呼吸短促难续,气怯声低,慌慌然若气欲断,以深吸气为快,精神倦怠。舌苔薄白,脉弱或虚大无力。虚喘一般病势徐缓,时轻时重,过劳即甚。治疗重在肺肾两脏,以培补摄纳为主。
一般来说,实证较为多见,但虚实可以相互转化或相互兼夹,如老年体虚又感风寒,表邪束肺,肺实而喘,成为虚证夹实。《内经》说:“虚而受邪,其病则实。”此时尚须分清主次,方能权衡标本,处理得当。
(二)六证1寒实证:临床特点是每遇受凉及冬季容易发病,或使病情加重,症见痰白而稀,喜暖喜热饮,舌苔白,脉象滑或迟缓,治宜温宣肃降,常用方剂为自拟麻杏苏茶汤(麻黄、杏仁、苏子、桔梗、茶叶、干姜、诃子、炙甘草)。若兼见恶寒、发热、头痛、脉浮等风寒表证,则加桂枝、苏叶、荆芥;若兼见气逆胸满,痰粘不易咯出,则加旋复花、槟榔;若兼见胸闷痰少者,则加枳壳、桔梗;若痰盛者,则加半夏、化橘红、茯苓;若兼见胸闷,舌苔厚腻,食欲不振者,则加白芥子、莱菔子、枳实(或槟榔);若喉中痰鸣如水鸡声者,则去诃子,加射干、款冬花、紫菀、细辛、五味子;若兼见形寒畏冷,痰凉如白沫稀水状者,去诃子、桔梗,加重干姜,再加白芥子、细辛、五味子、桂枝、半夏、茯苓。
2热实证:临床特点是气喘声粗,痰黄口渴,恶热喜凉,每遇受热或于夏季病情加重,舌苔黄,脉数,治宜清宣肺热,降气豁痰,常用方剂为自拟麻杏蒌石汤(麻黄、杏仁、桑皮、槟榔、金沸草、地骨皮、瓜蒌、生石膏、葶苈子、生甘草)。若兼见表热证者,则去金沸草,加薄荷、银花、桑叶;若兼见痰热壅盛者,则重用瓜蒌,另加竹沥、天竺黄、桔梗;若兼见气逆明显者,则加生赭石、旋复花;若里热重者,如咽痛目赤,便秘口臭、痰黄稠有热臭味者,则去金沸草,选加栀子、黄芩、知母、元参、大青叶、牛蒡子、生大黄。
3痰实证:临床特点是胸中窒闷,痰多而粘稠,咯吐不爽,甚则痰鸣有声,气喘息促,恶心纳呆,口淡无味,舌苔腻,脉滑,治宜祛痰平喘,常用方剂为自拟麻杏二三汤(麻黄、杏仁、法半夏、莱菔子、苏子、化橘红、茯苓、炙甘草、白芥子)。若胸闷痰粘者,加枳壳、旋复花;若痰黄舌苔第二卷35白腻,去半夏,加葶苈子、黄芩、瓜蒌;若大便干秘者,加制大黄、枳实。
4肺虚证:临床特点是气短而喘,气怯声低,易受感冒,面色白光白,自汗畏风,口干面白,舌质淡红,薄白苔,脉虚或濡,治宜补肺、益气、平喘,常用方剂为自拟麻杏补肺汤(麻黄、杏仁、黄芪、党参、陈皮、五味子、熟地、紫菀、桑皮、苏子)。若气阴两伤,兼见咽燥口干,舌红少津者,则加沙参、麦冬、乌梅。
5脾虚证:临床特点是面黄,肢倦,气短,少食,舌胖苔白,脉象濡滑,治宜健脾、化痰、平喘,常用处方为自拟麻杏六君子汤(麻黄、杏仁、党参、陈皮、半夏、香稻草、白术、茯苓、炙甘草、焦三仙)。若浮肿尿少者,可加冬瓜皮、泽泻、桂枝、猪苓;若脘闷、恶心、舌苔白腻者,可加苏藿梗、佩兰。
6肾虚证:临床特点是喘促日久,呼多吸少,吸入困难,气不得续,动则喘甚,形瘦神疲,汗出、肢冷、面青,腰痛肢酸,舌质淡,舌苔多白,脉象沉细,尺脉弱,治宜益肾、纳气、平喘,常用方剂为自拟麻杏都气汤[麻黄、杏仁、山萸肉、焦神曲、熟地、灵磁石、山药、茯苓、泽泻、丹皮、五味子、蛤蚧尾粉(冲)]。若兼见面红(面暗黑、两颧红)、足寒、气喘、冷汗、吸气困难、烦躁不宁、舌苔白腻或白苔变黑而润,脉沉细,或尺脉微而欲绝者,是为肾阳欲脱,急需引火归源、镇纳肾气,方中可加肉桂、黑锡丹(另吞服)。
焦氏指出,以上六证或单独出现,或参差并见,临证必须据证而辨,灵活掌握,随证施治。
(三)三原则焦氏认为,除上述两纲、六证外,还要注意三个原则:(1)发作时以祛邪为主,多从实证论治,以除其标。(2)不发作时,以扶正为主,多从虚证论治,以固其本。(3)喘病而兼哮者(即哮喘),要注意加用劫痰药。方如:①冷哮丸(麻黄、川乌、细辛、川椒、生白矾、皂角、半夏曲、胆星、杏仁、甘草、紫菀、冬花为末,姜汁调神曲末糊丸,每服3~6克);②紫金丹(砒石、豆豉,为丸麻仁大,每服10~15丸);③小萝皂丸(莱菔子、皂角、南星、瓜蒌仁、海蛤粉、姜汁合蜜为丸,每丸重3~5克,每次1丸,噙化服)。药如:白矾、皂荚、砒石等,均可随证选用。
四、组创燮枢汤,精治肝胆病肝藏血,主谋虑,胆主决断,二者相表里,其性喜条达而恶抑郁。综观前人治疗肝胆之疾,常以调达疏解、散清养潜,兼以调血为主要治则。焦氏根据前人论述参以个人临证经验提出,肝胆生发之气,一身上下无所不乘,肝(胆)和则诸脏之生化和顺,反之,则必致诸脏疾生,受累无穷的论点,用于指导临床。认为辨治肝胆之病,必须根据五脏六腑相关理论,燮理枢机,调和阴阳,使五脏和调,六腑济济,以达“阴平阳秘、精神乃治”之目的。此即焦氏燮枢汤的理论依据。
燮枢汤由北柴胡、炒黄芩、炒川楝子、制半夏、草红花、白蒺藜、皂角刺、片姜黄、刘寄奴(或茜草)、焦四仙、炒莱菔子、泽泻等组成,对于较长时期右胁隐痛或两胁疼痛,脘闷迟消,腹部胀满,食思缺乏,胁下痞块(肝或脾大),倦怠乏力,小便发黄,大便欠爽或溏软,舌质红或有瘀斑,舌苔白或黄,脉象弦或弦滑或兼数等,因于肝胃失和、肝郁克脾、肝肺气郁、中焦湿阻、肝病累肾、肝热扰心、久病血瘀诸证,均可据证加减使用。西医诊断为迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染、肝胆结石等疾病出现上述症状者,虽临床症状不太明显,肝第二卷36或稍大或不大,而肝功能化验长期不正常,或有时腹胀,或有时消化不良,脉带弦意(尤其是左手),或右脉滑中寓弦,舌质或正常或略红,舌苔或薄白或微黄者,也可使用本方。对西医诊断虽不是肝胆病,只要具有上述症状,亦可使用。若中湿不化,脘闷少食,舌苔白厚或腻者,加苍术、草豆蔻;若气血阻滞,胁痛明显者,加元胡、枳壳、制乳没等;若血瘀明显,胁痛固定,或兼月经量少有血块者,可加茜草、乌贼骨、桂枝;若胃纳不佳,食欲不振,饮食少进者,加生谷芽、陈皮;若肝热扰心而致心悸、失眠、多梦、健忘者,加珍珠母、远志、天竺黄、栀子仁、带仁连翘(热象轻者,可改夜交藤);若血络瘀郁,面或胸颈处有血丝缕缕(蜘蛛痣)者,可加茜草、乌贼骨、丝瓜络;若下午低热者,加生白芍、银柴胡、青蒿;若肝胆热盛,口苦、尿黄、目赤者,可加栀子、胆草;若胁下痞块,肝脾肿大明显者,可加炙鳖甲、生牡蛎、射干、三棱、莪术、元参等;若肝病累肾,脾湿不化而腹部坠胀,小便短少,有轻度腹水者,可加大腹皮、茯苓、冬瓜皮、水红花子、车前子,并加重泽泻用量;若遇情志不遂而各症加重者,加香附、合欢花;若肝胆郁滞,疏泄不佳,胃失和降而呕逆、便秘,上腹及胁部疼痛,舌苔不化者,加生赭石、旋复花、生大黄、生甘草、炒五灵脂;若兼有胆结石者,加金钱草、郁金、炒内金、海金沙;肝功能化验较长时间不正常(尤其是谷丙转氨酶高),可同时加服五芦散(五味子、芦荟,共为细末);若大便经常干燥,肝病久久不愈,或目赤涩,或月经闭止者,则酌加芦荟末入胶囊,随汤药服用(此药可引药入肝);若腹部喜暖,遇凉隐痛者,宜减少黄芩用量,并去川楝子;若饮食正常,可去莱菔子、焦四仙,只用焦神曲;若口渴明显者,则去半夏;若女子月经不潮或经水量少者,可去刘寄奴,改用茜草;药后胁痛反而加重者,可去皂刺,减少片姜黄的用量,待胁痛减轻,以后再渐渐加入。
焦氏指出,燮枢汤方中入血分的药物比重较大,是针对“病久入血”而设,目的在于求推陈致新,新血生则气化旺,气化旺盛则康复之力增强。总之,本方既着重于调理枢机,又顾及肝主藏血和病久入血等特点,只要按辨证论治原则去灵活运用,就能切中病情,提高临床疗效。
五、组创挹神汤,巧治神经衰弱症神经衰弱乃现代医学病名,神经衰弱的症状很多,中医把神经衰弱常见的头痛、头晕、头胀、目眩、忧郁、手颤、急躁易怒、筋惕肉、工作易疲、脉象带弦等,归属于肝;心悸怔忡、失眠健忘、多梦出汗、舌尖嫩红、脉细等,归属于心;遗精阳痿、腰酸耳鸣、膝胫畏冷、小便频数、尺脉沉弱等归属于肾;胃脘胀满、纳食不甘、食后脘痞、便秘、腹泄、苔腻、脉濡等归属于脾胃等等。上述分类,并不是孤立存在的,有时数种同见,又可互相转化。
神经衰弱的病因,大都为七情所伤,五志不伸所致。因此,一般根据“心主神明”、“所以任物者,谓之心”、“心者,精神之所舍也”等理论以及“心”包括现代医学高级神经活动的看法,认为神经衰弱症的病机,以心为主(甚至有人认为“神经衰弱相当于心虚”)。焦氏认为:所谓“心”只是思想活动总的代表称号,而思想活动和情志变化又与五脏有关,尤其与肝有极密切的关系。因为“肝者,将军之官,谋虑出焉”。而胆附于肝,“主决断”也参与情志活动,此为其一。其二,五志各有所主,并非所有的情志变化都由“心”来主宰。所谓“怒动于心则肝虚,思动于心则脾虚,恐动于心则肾虚……。”说明不同的思想活动和情志变化,有不同的脏腑首当其病。其三,本病初起虽由喜、怒、忧虑、恐惧、所欲不遂等因素引起心、脾、肝、肾等不同的病情,但经缠绵迁延,则会导致“久病伤血”、“病久伤阴”、“病久生郁”、“病久入络”、“病深则入肝肾”等许多第二卷37变证。而肝属厥阴,肝主藏血,喜条达,恶郁滞,故本病与肝的关系最为密切,因此肝的证候也较多。故焦氏主张诊治神经衰弱症应以“肝”为主,尤其是年久不愈者,更应注意治肝。当然治肝不等于不考虑心、肾、脾、胃在发病中的作用。
焦氏在临证中根据辨证论治原则,常用:养血法、养肝法、镇肝法、潜阳法、平肝法、舒肝法、解郁法、清肝法、泻肝法、养阴法(或称滋肾法)、扶阳法、清心法、养心法等。采用养血法、养肝法治疗肝血虚证;镇肝法、潜阳法治疗肝阳旺盛,肝阳上扰证;平肝法治疗肝气横逆证;舒肝法、解郁法治疗肝气郁结证;清肝法、泻肝法治疗肝火旺盛证;养心法(或称补心法)治疗心火亏证;交通心肾法治疗心肾不交证;益心健脾法治疗心脾两虚证等等。这些治法可据病情需要,相互结合,权衡轻重,揆度主次,灵活而施。
在长期的临床实践中,对于属阴虚肝旺、肝风内动、肝火偏旺、肝气郁结,须使用养阴柔肝、镇肝潜阳、镇肝熄风、调肝解郁、养心调肝诸法的病例,焦氏认为此属阴虚肝旺证,神衰中此证最多见。都是以自拟的“挹神汤”方随证加减治疗,疗效满意。
挹神汤的组成:生石决明(先煎)七钱至一两半(21~45克)、生牡蛎(先煎)四钱至一两(12~30克),生地黄三至五钱(9~15克)、杭白芍三至五钱(9~15克)、白蒺藜三至四钱(9~12克)、首乌藤三至五钱(9~15克)、合欢花二至四钱(6~12克)、酸枣仁三至六钱(9~18克)、朱远志二至三钱(6~9克)、条黄芩二至三钱(6~9克)、制香附一至二钱(3~6克)。
挹神汤的方解:方中的生石决明、生牡蛎补养肝阴、潜降肝阳,收浮越之正气,益阴清热为君;生地、杭白芍补益真阴、滋水涵木、凉血生血、柔肝安脾为臣;首乌藤滋益肝肾,交合阴阳,合欢花安神解郁,酸枣仁益肝助阴,宁心敛汗,朱远志交通心肾,白蒺藜散肝郁、熄肝风为佐;香附为阴中快气宣通、引血药至气分,增强诸药活力,兼能理气解郁,黄芩泻肝胆火、养阴退阳为使。
总之具有养阴柔肝、镇肝潜阳、解郁安神、交通心肾之功效,对阴虚肝旺诸症,标本同治而以治本为主(本方对妇女更年期综合征属阴虚肝旺证者,疗效亦佳)。
挹神汤加减法:(1)若肝血虚,酌加当归、何首乌、阿胶等。但不宜用辛香走窜、易动肝阳虚火之川芎。(2)若肝阳旺,肝阳上扰,酌加生赭石、明天麻、灵磁石等。(3)若兼见肝风,酌加钩藤、白僵蚕、白蒺藜等。(4)若肝气横逆,酌加青皮、枳壳、香橼等。(5)若肝气郁结,酌加柴胡、玫瑰花、厚朴花、佛手等。(6)若肝火旺,酌加龙胆草、芦荟、青黛等。(7)若肾阴虚,酌加山萸肉、天门冬、女贞子、龟板胶等。(8)若肾阳虚,需温养下元,可酌加紫肉桂、熟附片、巴戟天、肉苁蓉等,但须结合补阴之熟地、枸杞、黑桑椹、败龟板等同用,使命门之火有所依存。(9)若心火旺,酌加川黄连、莲子心、竹叶、灯心、木通等。(10)若心血亏伴有怔悸不宁,酌加丹参、麦冬、柏子仁、茯神等。(11)若心肾不交,酌加灵磁石、磁朱丸、甘草、交泰丸等。(12)若心脾两虚,酌加白术、龙眼肉、芡实米等。(13)若需要增强安神作用,可酌加龙齿、紫石英、珍珠母等。(14)若遗精、滑精,酌加金樱子、莲须、锁阳等。(15)若阳痿,酌加鹿茸、淫羊藿、阳起石等。(16)若小便频数,酌加覆盆子、五味子、益智仁、桑螵蛸等。(17)若有腹泻,酌加扁豆、诃子、山药、肉豆蔻等。(18)若便闭,酌加麻仁、郁李仁、归尾等。
总之,挹神汤以调肝为主,兼及心肾,临证可以此为基础,视脏腑之病理变化,加减化裁,灵活运用。
第二卷38六、诊治高血压,主张调理阴阳气血祖国医学无“高血压”病名,据其临床表现可分属于“眩晕”、“头痛”、“失眠”等病证之中。
焦氏认为本病之病因病机,系肝、肾、心、脾正气虚为本,风、痰、气、火等邪气盛为标,标本互为因果,风痰气火相兼为害。从本虚来看,以肝阴不足、心脾两虚,及肾虚较为常见。肝阴不足则肝阳上亢,可致肝风内动,风阳上扰;心脾两虚则血不荣上,气血不能奉养于脑,肾虚髓海不足,则可致脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见;脾虚中焦不化,清阳不升,可致痰浊上犯,即“无痰不作眩”之谓。从标实来看,由于以情志失调,如过喜、暴怒、忧思、惊恐等,皆可伤及肝、肾、脾,导致化火、生风、夹痰上扰,或肝阳过亢,或心火暴怒等;由于饮食不节伤害脾胃,致使中运不健,则成为生痰之源。但标本不能截然分开,在疾病的不同阶段、不同证候中又有主次先后之分,在一定的条件下,二者又可互相转化。焦氏指出,一般来说,在疾病初起阶段,或青壮年患者,常表现为邪盛、肝旺,以标实为主,在中期由于邪正斗争、标本转化等关系,又可出现正虚邪实、本虚标实,或上盛下虚等证。阴虚阳旺证是此期最常见的证候。后期则可出现阴阳俱虚、气血俱败之象。故主张早期治疗。须知症状为标,病因为本,所以高血压病之血压升高和其它自觉症状都是临床表现,是病之“标”,而导致产生自觉症状和血压升高,以及引起脉象、舌象、气色等出现异常为内脏阴阳盛衰和失调是病之“本”。所以诊治高血压病,着眼点应在于调整人体内部阴阳的失调,而不是专事降压。但这并不排除标实证急之时,必须先治其标,然后再酌情治其正虚的一面。至于主次标本,比重多少,缓急轻重,都须分辨清楚,立法组方,必须权衡准确,才能取得良好效果。
高血压病的临床症状颇多,须详细辨证,焦氏归纳为以下四种:(一)肝阳上亢症状:头痛、头晕、头胀、目赤、面红、急躁易怒、口苦、便秘、尿黄赤、舌苔黄、脉弦数有力。
予以苦寒直折、凉血泻火、平肝熄风,方选龙胆泻肝汤加减(龙胆草、黄芩、山栀、夏枯草、生赭石、泽泻、车前子、草决明、苦丁茶、白蒺藜、赤芍、生大黄)。若肝火旺者,重用龙胆草、黄芩、山栀、生赭石、泽泻;若兼气郁者,去赤芍、车前子,加香附、青皮、厚朴、郁金、白梅花;若兼阴虚者,去山栀、车前子、大黄,加生白芍、生地、元参、生石决明。
(二)阴虚肝旺症状:头晕目花、头重脚轻,或偏头痛、烦躁易怒、失眠多梦,或面部阵阵轰热,或两手颤抖,下午手心发热,午后及夜间口干,舌质红、苔薄白、薄黄或无苔,脉细数。予以养阴潜阳,柔肝熄风,方选天麻钩藤饮加减(生地、生白芍、元参、生石决明、生牡蛎、生赭石、天麻、钩藤、桑寄生、牛膝、夏枯草、菊花)。若尺脉沉弱、腰膝酸软者,去夏枯草、菊花,加何首乌、女贞子、地骨皮;若头晕目眩、头重脚轻明显、两足无根者,去元参、菊花,加灵磁石(先下)、山萸肉、杜仲、泽泻。
(三)肾精亏虚症状:头晕目花、头部空痛、脑转耳鸣、记忆减退、腰膝酸软、精神萎靡、不能耐劳、舌质红、第二卷39脉沉细、两尺弱。本着“欲荣其上,必灌其根”,予以滋肾填精,养肝熄风,方选杞菊地黄汤加减(生地、熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、潼蒺藜、白蒺藜、牛膝、钩藤、桑寄生)。若偏于肾阴虚者,兼见五心烦热、口渴梦遗、脉细数,酌加地骨皮、秦艽、鳖甲、龟板胶;若偏于肾阳虚者,兼见畏寒阳痿、腰以下发凉、足畏冷、两腿无根、舌质淡、尺脉缓弱,酌加肉桂、紫河车粉(分冲)、淫羊藿、沉香粉(分冲),妇女更年期高血压,表现为阴阳俱虚者,既有五心烦热,面部轰热,烦躁,脉细等阴虚证;又有畏冷足寒,腰膝酸痛,喜暖等阳虚证,可用二仙汤加减(仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、牛膝、生地、熟地、桑寄生等),可酌加生牡蛎、珍珠母等。
(四)痰浊上犯症状:头胀、头重,如裹如蒙,眩晕且痛,胸膈满闷,呕恶痰涎,少食多寐,舌苔白腻、脉弦滑。
予以化痰降浊,调肝健脾,方选旋赭涤痰汤加减(旋复花、生代赭石、半夏、橘红、枳实、竹茹、茯苓、黄芩、槟榔、瓜蒌、南星、天麻、钩藤)。若便溏、迟消、倒饱、脉濡者,去枳实、黄芩、瓜蒌,加白术、草蔻、炒苡米;若痰郁化火者,去半夏加竹沥,改南星为胆星;若痰浊流注经络,肢体麻木,半身不遂,言语謇涩者,可酌加菖蒲、郁金、桑枝、丝瓜络、地龙,改南星为胆星。
以上四种证候常混合兼见,又可在一定条件下相互转化,故临证必须灵活运用。
焦氏治疗高血压病,对顽固的头痛、偏头痛,常在辨证论治的应证方剂内,加用一些荆芥或芥穗(病情较轻者用荆芥,重者用芥穗),往往取得良效。认为荆芥(芥穗)可兼入血分(头痛久者,多与血分有关),可引药力上达头部而发挥效果(风药上达);可疏散风邪、清头目而治头痛、头旋、目眩,使头部气血流畅不滞则疼痛可减。对属于肝阳旺的高血压病,常在辨证论治的方剂中,加用泽泻或与地骨皮同用。因为泽泻能泻肝肾湿热、郁火,并能起阴气以召上亢之阳复返于下。肝经郁热不解者,又常有肾经虚热上浮,故又配地骨皮清热益肾,二药合用肝肾兼顾,相得益彰。
七、论脾胃病的五大特点和六种治法脾与胃在中医脏腑学说中占有重要地位,一向为历代医家所重视。焦氏深研《内经》理论及李东垣《脾胃论》,并于临证的反复运用中,形成了独具特色的风格。
脾与胃有着重要的生理功能。在阴阳五行学说中,脾胃属土,脾为阴土,胃为阳土,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥;脾主运化水谷精微,胃主受纳腐熟水谷;脾主升清,胃主降浊;通过受纳、运化、升降,以化生气血奉养周身,故又称脾胃为“生化之源”、“后天之本”。人体脏腑、经络、气血、阴阳各种功能活动和相互之间动变制化均须依赖气机不断地上下、升降、出入、变化。脾胃居于中州,主运化水谷、升清降浊,是人体气血、阴阳、升降的枢纽,故脾胃气机的升降,关系到整个人体气机的升降出入。作为医者必须深刻认识和掌握脾胃之脾运、胃纳、脾升、胃降、化生气血、滋长精气的生理功能,才能更好地认识疾病、治疗疾病,以达到养生延寿的目的。
脾胃居于中州,以灌四旁,为后天之本,气血化生之源,对于人体的生命活动,关系至大,所以引起脾胃发生疾病的机会也比较多,无论外感、内伤,皆易导致脾胃疾病。李东垣曾说:“百病皆由脾胃而生也。”可见如遇饮食失调,劳倦过度,或七情内伤,或六淫外袭,或误治所伤等因,损伤脾胃升降、运化、受纳等功能,使阴阳气血失去平衡,则会酿成疾病。内伤诸因容易导第二卷40致脾胃病,固不待言。而外感之邪也能导致脾胃病,并且还常因波及脾胃而使病情加重,这是脾胃病病因病机中的一大特点。脾胃病病因病机的另一特点是:肝肾心肺皆可影响脾胃而酿成疾病。其中尤其是肝,最容易影响脾胃,故临床上经常可以见到肝胃失和,肝脾不和,木郁乘土等证候。叶天士说:“土主四季之末,寒热温凉随时而用,故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、肾之脾胃……”这一观点在李东垣提出的肺之脾胃虚与肾之脾胃虚的基础上有所发展和补充,开阔了后世医家临床辨证论治的思路和眼界。李东垣还指出过,脾胃受病不但能造成五脏六腑发生疾病,而且还能导致四肢九窍发生疾病,此病机特点是值得引起重视的。
焦氏综观其要,概括了脾胃病临床辨证的五大特点:1.元气不足:脾胃是元气的来源,元气是人体生命活动的原动力,又是维持人体生命活动的基本物质,所以脾胃有病,就会产生元气不足的证候。而元气不足又可导致其它脏腑经络发生病变。
2.水湿不化:脾胃有病,水饮入胃,不能输布,则可产生水湿停留不化,而出现泄泻、心悸、小便不利、水肿、胀满等证。
3.食纳乖常:脾胃有病则可引起饮食失常,或消谷善饥,或食纳不进。
4.痰浊阻滞:脾胃有病,升降失常,运化失职,可致湿聚生痰,痰浊阻滞,常可引起呕、咳、满、痞、喘、眩、晕等多种病证。
5.木横乘土:肝病最容易侵犯脾胃,称为“木乘土证”,这是诊治脾胃病时应该注意的,此证于临床中并不少见。但是一定要注意,有肝阳亢盛而犯脾胃,有肝阴虚、肝阳旺而犯脾胃,有土虚木乘,有木郁害脾等等的不同,临证必须深入辨证。
焦氏指出,脾胃病的治疗原则虽多,然归纳起来大致不外以下六种:1.升阳:即指升发脾胃之阳,以补充元气而生阴血,这是李东垣《脾胃论》中重要的指导思想之一。常用的益气升阳方剂有:补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等。
2.柔润:脾乃太阴湿土喜刚燥,胃乃阳明燥土喜柔润。叶天士在《脾胃论》的基础上进一步发展出柔润养胃的治则,补充了东垣的不足。常用方剂如:益胃汤、增液汤、沙参麦门冬汤等。
3.和降:胃乃多气多血之乡,发病后每多实证,所以有“实则阳明”之说。胃为六腑之一,传化物而不藏,以通为用,和降深契胃腑之生理功能,故为治疗胃病的常用之法。在选方用药时,要有走、有守、有动、有静,达到通不伤正,补不滞邪。常用的方剂有:旋复代赭石汤、橘皮竹茹汤、通幽汤、增液承气汤等。
4.调肝:肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而多动,故肝病必犯脾胃,是乘其所胜之故。
因而在治疗脾胃病时,应常常想到调肝,以防其太过产生“木乘土”之弊。常用方剂为:四逆散、逍遥丸、越鞠丸、痛泻要方等。
5.祛湿:《素问·藏气法时论》说:“脾苦湿,急食苦以燥之。”如果脾虚而水湿停留不化,则需用燥湿之剂治疗。但还要注意的是脾既苦湿又苦燥,在应用白术等辛温燥湿之品时,要注意不可太过,或稍佐温润之品。李东垣在补中益气汤中,用白术佐以当归,是深合经旨的。同时在运用苦温燥湿剂时,一定要配以淡渗泄湿之品,并稍佐酸以制土之药。常用方剂如:五苓散、防己黄芪汤、实脾饮之类。
6.活络:脾胃病长久不愈者,则可波及血分,如叶天士在论肝病犯胃时说:“初病在气,久必入血。”所以在治疗年久不愈的脾胃病时,或出现脘腹痛处固定,舌上有瘀斑、大便色黑等证者,第二卷41需在调治脾胃中佐用苦辛通降、活络行瘀之品。常用方剂如:丹参饮、失笑散等。
焦氏非常强调脾胃学说的重要性,在治疗咳、喘、痹等病证时,均不忘时时“注意调护脾胃”。焦氏认为李东垣的脾胃学说不但验证了《内经》理论,而且又形成了具有独创性的系统理论,对后世治疗脾胃病,起了很大的指导作用。尤其是经过历代医家如:薛立斋、李士材、张景岳、叶天士等人的阐发、补充,比较全面、系统地总结出一套诊治规律,为诊治脾胃病提供了切实有效的方法。如遇到“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”的情况,倘若没有脾胃学说作指导,而是见脏病治其脏,见腑病治其腑,见寒治寒,见热治热,其结果必然很难令人满意。反之,如果运用脾胃学说指导,循其规律,把握主要矛盾,从脾胃论治,则往往效如桴鼓。还有许多疑难复杂的重病,也常常以脾胃功能的健全与否,作为判断转归和采取治疗措施的依据。掌握了脾胃学说的诊治规律,不但对诊治脾胃病有指导意义,而且对诊治其它脏腑的疾病,也起到一隅三反的作用。
名案评析
焦氏从医50余载,治愈许多疑难大病和危重证候,不但对功能性疾病疗效卓著,对器质性疾患也有惊人疗效。现从其大量验案中选择数例,介绍于后。
一、肝脏特大早期肝硬化案史某某,男,30岁,工人。病历号:69359。初诊日期:1962年4月5日。
病史摘要:1958年6月患肝炎。1961年8月因痢疾住入北京某医院,发现肝大,肝功能异常,诊为早期肝硬化。出院后,虽经治疗,但肝功能一直不正常,肝大不消。近来因病情加重,特来就诊。
现症:胃脘胀满,两胁胀痛,有时刺痛,左侧较重;胃脘部有一大积块,如覆盘(肝大);腹鸣、便溏,一日两行;两眼眶疼痛,经常鼻衄,周身倦怠乏力,脊柱上半段疼痛;午后五心烦热,夜难入睡,多梦;面色晦暗,舌质边、尖绛红,苔白,右脉弦滑、左脉弦。查体:心肺(-);肝大,横径(左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处)12.5cm,竖径(剑突下正中线)8cm,质较硬,表面光滑,压痛(±);脾未触;腹水征(-)。肝功能化验:血清蛋白总量7.20,白蛋白3.85,球蛋白3.35。麝浊20单位,麝絮(++++),谷丙转氨酶290单位。
辨证:肝脏肿大,与前人所载“脾之积名曰痞气,在胃脘覆大如盘……”的论述一致,故诊为“痞气”积块。再据两胁胀痛,有时刺痛,兼见左手脉弦,知为肝经气血郁滞。肝郁犯脾,故见胃胀、腹鸣、便溏;脾胃气血痰食久滞不化,故胃脘处形成积块如覆盘;阳明之脉经眉棱骨近处而过,胃脘有积块,经气运行失畅,故目眶疼痛,右脉弦滑。中焦受克,运化欠佳,气血生化不足;又久病入血,致血虚内热,故经常鼻衄,午后五心烦热,舌质红绛,面色晦暗。正气渐虚,而现身倦乏力,脊柱疼痛等象。综观脉症,辨为肝郁犯脾,久生痞气积块之证。
论治:痞气为年积月累而成,非旦夕可去,若攻之太急,则反伤正气,其积愈痼。今先调肝和中,佐以软坚化积,疏达气血,使积块渐消。
第二卷42处方:生石决明15克(先煎)、生牡蛎15克(先煎)、焦神曲12克、夏枯草9克、炙鳖甲15克(先煎)、地骨皮9克、银柴胡9克、乌贼骨9克、茜草根9克、三棱45克、莪术45克、海藻6克。
方解:本方以生石决明、生牡蛎平肝潜阳,抑肝以利脾;以神曲助消化,健运中焦;以银柴胡、地骨皮清虚热,疏利肝胆以退午后烦热;以乌贼骨、茜草根和血祛瘀,鳖甲、夏枯草、海藻软坚散结,少佐三棱、莪术以消积块。
4月12日诊:上方服6剂,症状减轻,仍以原方稍事加减,又服20剂。其间曾使用过香附、枳壳、赤白芍、山楂核等。同时加服“烂积丸”(北京中成药,其组成是:黑丑、山楂、陈皮、枳实、青皮、大黄、莪术、三棱、槟榔、红曲,醋和水泛为小丸),每日两次,每次3克,晨起及睡前各一次,白开水送服。
5月5日诊:续用上方加重健脾和胃之品,再服20剂,此后自觉症状日渐减轻,肝功能化验各项均有好转,肝大缩小,横径11cm,竖径6cm(横径渐向右缩,竖径渐向上缩)。但“烂积丸”过于克伐,不适宜久服、单服,故改用“痞气丸”随证加减,配制丸药长服。其处方如下:川黄连15克、厚朴9克、吴萸45克、白术6克、黄芩6克、茵陈9克、茜草根3克、炮姜45克、砂仁3克、人参3克、茯苓45克、泽泻3克、制川乌24克、川椒24克、巴豆霜1克、莪术6克、三棱6克、皂角3克、海藻6克、大腹皮6克、昆布6克、生牡蛎9克、焦神曲9克、枳实75克。共为细末炼蜜为丸,每丸3克。每日2次,每次1~2丸。配制丸药期间,仍服前述汤药方。
6月16日诊:上述丸药方去大腹皮、川椒、川乌,加山楂核、红花、木通,制丸药续服。9月7日复诊,服药已百余日,食纳增加,精神、面色明显好转,唯偶感腹胀,偶有鼻衄发生,有时背部微痛,舌苔尚白,脉略弦。肝功能:血清总蛋白68,白蛋白406,球蛋白274,麝浊9单位,麝絮+++,谷丙转氨酶141单位(130单位以下为正常)。肝脏再见缩小,横径9cm,竖径4cm。
再加减前方,配制丸药续服。处方如下:川黄连30克、厚朴15克、白术9克、枳实30克、人参9克、黄芩18克、茵陈24克、茜草根15克、砂仁6克、茯苓18克、三棱27克、莪术27克、皂刺75克、生牡蛎24克、昆布15克、焦神曲30克、炮山甲15克、槟榔15克、红花15克、香附21克、巴豆霜12克、山楂核15克、乌贼骨15克、桂枝12克、泽泻12克、木通6克、炙鳖甲15克,制法、服法相同。
12月20日诊:精神好,无病容,鼻衄止。但尚感腰酸,故于原方去木通,加杜仲21克、牛膝12克,仍制成丸药续服。
1963年8月6日复诊:面色光润,舌红转淡,舌苔白厚已退,脉象和缓,无明显症状。肝功能恢复正常,肝大明显缩小,横径72cm,竖径31cm。遵“大积大聚,衰其大半乃止”的原则,宜调理中焦,健运脾胃,其所余积块自能逐渐消散,故加服香砂养胃丸(由党参、白术、茯苓、香附、砂仁、苍术、厚朴、陈皮、甘草、木香、山楂、神曲、麦芽、藿香、莱菔子、枳壳、半夏曲组成),每服6克,一日2次。待痞气丸服完后,单服本方2~3周。
9月10日诊:无自觉症状,精神好,体力佳,积块变软,并继续缩小。肝功能检查:血清总蛋白正常,麝浊5单位,麝絮(+),谷丙转氨酶124单位。嘱服完上述丸药后即可停药,休息一、二周,试上半班。
此后多次追访,已全日工作多年,能胜任一般体力劳动,未有不适,肝病未再复发。
[评析]《难经·五十六难》云:“脾之积,名曰痞气。在胃脘,覆大如盘。久不愈,令人四脚不第二卷43收,发黄疸,饮食不为肌肤。”本例脾大,实为肝之积,故诊为痞气。痞气乃成年累月而成,非朝夕可去,故先拟调肝和中为主,意在调畅气机,疏利气血,健运脾胃。盖人体气血贵乎流畅,脾胃中气贵乎斡旋,为软坚消积奠定了基础,故二诊后增服“烂积丸”以消积块。但烂积丸克伐太过,不宜单服久服,后又改用“痞气丸”加减,制成丸剂,小剂量长期服用,最后以香砂养胃丸收功。
本例治疗特点始终不离肝脾二经,但前期以调肝为主,后期以理脾为重,此为其一。其二,唯恐伤正,不求强攻,但取缓图,故以丸药为主,小量长服。如《医镜》所言:“惟丸子入胃,徐徐而化,径至所患之处潜消嘿(同默)夺,日渐损削,其块自小。亦不宜消尽其块,假如鸡卵大者,消至如弹丸即止,不必再服。”其三,调养中气是本例治疗始终不易之法。盖脾胃中气乃后天之本,中气健运,斡旋上下,气血流畅,气郁、血瘀、湿阻无不迎刃而解。
二、颅内占位性病变案李某某,男,38岁,农民,朝鲜族。病历号:166309。初诊日期:1987年8月下旬。
1987年7月23日劳动后感头晕即赴医院,但就诊途中突然昏倒神志不清(无抽搐及二便失禁),经当地医院诊治约4小时后神志恢复。自此每逢用力或情绪不佳时即发生右侧头痛,呈阵发性胀痛,口苦,大便日一行、质干,睡眠尚可,纳谷尚馨,无复视、恶心及耳鸣。曾经延边神经精神病防治院做CT等检查,诊断为颅内占位性病变,考虑为胶质瘤或结核瘤。因患者不同意手术治疗,虽经多种药物等治疗,病情始终未见好转。1987年8月下旬,焦氏赴延边地区讲学支边期间接诊患者。主诉同前。望其舌尖红,苔根部略黄,脉弦、两寸较明显。辨为肝郁生风、痰血凝滞之证。治以调肝散郁、化痰消瘀之法。处方如下:白蒺藜12克、当归12克、赤芍12克、红花9克、地龙6克、化橘红12克、半夏9克、白僵蚕6克、茯苓18克、黄芪18克、川芎12克。
11月11日诊:服用上方70余剂后,专程来北京中日友好医院复诊。诉右侧头痛减轻,但劳累时仍有发作。面色红,舌尖红,苔根部黄厚,脉弦。诊为肝阳上亢,气血上逆,经络失畅,血脉不通,治以平肝潜阳,活络降逆。处方如下:生石决30克(先煎)、生赭石30克(先煎)、白蒺藜12克、夏枯草15克、生芥穗9克、蔓荆子10克、赤芍15克、红花10克、莪术3克、半夏10克、化橘红12克、茯苓20克、白僵蚕10克、川芎5克。
嘱患者服20剂后,去川芎,再服用60剂。1988年3月28日来京复诊,偏头痛基本痊愈,仅在过度劳累或感冒时偶有发作。但精神佳,气色润泽。CT复查提示:右颞叶后部皮层区结节状占位已消失。舌苔薄白,脉象沉略滑。为了巩固疗效,预防复发,原方加生地18克、黄芩10克、白芷9克、生牡蛎30克(先煎),改生赭石35克(先煎),嘱服15剂后改为隔日服一剂,再服15剂即可停药。
[评析]本例经CT检查确诊为颅内占位性病变,中医虽无此病名,但其发病突然头晕昏倒,右侧头痛(情绪变化时加剧),脉弦,其病在肝经可知。由于肝郁化风,风邪夹痰上扰,故眩晕昏倒。又据其痛处固定不移,可知其病又与血分有关。因肝风上僭,痰血互结,脉络不通,发为头痛。上述二端为本例辨证关键。据此,其治疗始终以调肝散郁、化痰消瘀为法,初以桃红四物汤合二陈汤化裁进治,后以平肝潜阳、活络降逆收功。
第二卷44本例治疗用处方二则,服药180余剂。其一以白蒺藜苦温辛散,宣肺之滞,疏肝之郁,破症结,散痈疽,配当归活血养肝,祛瘀血,生新血,共为主药;赤芍、红花、地龙、海藻破积消瘤,软坚化痰为辅药;化橘红、半夏、茯苓化痰,疗惊痫,配以黄芪温分肉、散痈疽,助赤芍、红花消散结聚,共为佐药;取川芎辛窜入肝,行气开郁为使药。其二以生石决、生赭石镇肝潜阳,白蒺藜、夏枯草、蔓荆子、芥穗泻肝经风热,半夏、茯苓、橘红、僵蚕化痰祛风,赤芍、红花、川芎、莪术活血消坚。但嫌川芎过于辛窜,不宜久服,故服20剂后去之。如此大病,非学验俱丰,辨证精确,有胆有识者,守方实为不易。“颅内占位性病变”从肝论治非此一例。焦氏又曾治一男性患者,投以平肝熄风、化痰安神而愈,追访15年健在。亦属名案之例。
三、卵巢囊肿蒂扭转案患者张某某,女,67岁。病历号:52917。1961年4月17日初诊。
问诊:主诉下腹剧痛10天。
10天来下腹部剧痛,稍偏右处有一大肿块疼痛拒按。曾住入某市某医院,诊断为“卵巢囊肿蒂扭转”,需手术治疗,因拒绝手术而来本院诊治。
诉下腹部剧痛,有肿块、拒按,坐卧不宁,不能安睡,饮食减少,饭后脘闷胀,口干不能多饮,夜间五心烦热,大便干结。
望诊:急性痛苦病容,坐卧不安,身体不敢自由转侧,神态疲惫。舌红苔白。
闻诊:微有呻吟,言语声低,气息稍怯弱。
切诊:下腹膨隆,脐下稍偏右有一茄形肿块,大如儿头,拒按,较硬,压痛(+++),腹肌紧张(++),反跳痛(+)。六脉均弦,关、尺较为明显、稍数。体温378℃。
辨证:疼痛以小腹为主,肿块波及右侧少腹,知病在肝、胃二经。《内经》云:“肝足厥阴……是动则病,……丈夫溃疝,女人少腹肿,甚则嗌干……”,《金匮翼》也说:“妇人亦有疝气,凡血涸不月,少腹有块等症皆是,要不离乎肝经为病。”可见,病以肝经为主,再据《证治汇补》“凡疝久或积,盘附脐之上下左右,为症为瘕,作痛不已”的记载和病人腹痛如此急骤来看,本病属于症瘕疝痛之疾。两手脉弦既主肝经病,又主疝瘕积聚。如《脉经》所言:“诊妇人疝瘕积聚,脉弦急者生。”四诊合参诊为症瘕疝痛。
治法:暂施以行气活血、调肝缓急。待疼痛减轻,正气渐复后,再拟消块除症之剂。
处方:乌药125克、当归125克、白芍25克、吴萸35克、炒川楝子125克、荔枝核(打)9克、炒橘核9克、胡芦巴6克、炒小茴香9克、青皮6克、木香45克、乳香6克、没药6克、元胡末45克(分两次冲服),2剂。
方解:本方用乌苓通气汤和茴香橘核丸加减而成。方中以乌药行腹部滞气,顺肾经逆气,行气治疝作为主药。当归、白芍养肝活血舒筋缓急为辅药。橘核、小茴香、荔枝核、胡芦巴、木香温散肝、肾两经滞气,气行则血行;乳香、没药、元胡活瘀舒筋、消肿定痛,从而调整机体功能,增强治疗效果为佐药。吴萸、青皮主入肝经,疏肝开郁、理气破结为使药。川楝子舒筋行气为治疝要药,因其性味苦寒,能清小肠、膀胱、肝、肾之热,故既用为治疝痛之品,又作为预防温药致热的反佐药。
4月19日诊:腹痛减轻,二便通畅,夜能安睡1小时以上。腹壁较前柔软,症块压痛略有第二卷45减轻,仍饮食不多,周身乏力,气怯声低。舌同前、脉略弦。化验检查:白细胞计数19700/mm3,中性粒细胞82%,淋巴细胞16%,嗜碱粒细胞2%。仍守原法,前方去吴萸,加西洋参45克(另煎兑入)、炙黄芪9克以扶助正气。
4月24日诊:服上方4剂后,腹痛消失,夜能安睡,食纳增加,精神好转,已能扶杖行走,小便正常,大便五日未行。腹部切诊:腹壁柔软,下腹稍偏右处,可摸到肿块,约儿头大小,稍能移动,压痛(+)。切脉:六脉略数,稍带弦滑。舌苔白厚。化验检查:白细胞计数9200/mm3,中性粒细胞79%,淋巴细胞20%,嗜酸粒细胞1%;尿糖(++)。原方加减:人参6克、白术6克、茯苓6克、炙甘草45克、陈皮6克、川楝子9克、炒茴香6克、荔枝核9克、香附9克、炙黄芪12克、乳香3克、没药3克、瓜蒌19克(与元明粉15克捣拌)、元胡末35克(分冲)。
5月3日诊:诸症减轻,大便已通,行动自如,饮食倍增,面色较前活润。尿糖(++)。上方去瓜蒌、元明粉,加知母、生石膏、黄芩、丹参、青皮,清气血之热,兼治中消。
5月8日诊:诸症消失,面色润,精神佳,腹部切诊:下腹肿块尚有苹果大小,行动坐卧已无疼痛,亦无明显压痛。脉两关尺仍略有弦象,舌苔薄白。改扶正消积,攻补兼施之法,用丸剂常服。于上方去黄芪加三棱、莪术、桃仁、红花、槟榔、乌药、白芍、焦山楂、焦神曲、焦麦芽,共为细末,制为水丸如绿豆大,每次3~6克,日服2次,温开水送下,长期服用。随访2年,肿块消失,尿糖(-),能主持家务。
[评析]本例虽以腹痛为主要表现,但右下腹有肿块拒按,据《证治汇补》“凡疝久成积,盘附脐之上下左右,为症为瘕,作痛不已”及《金匮翼》“妇人亦有疝气,凡血涸不月,少腹有块等症皆是,要不离乎肝经为病”之论,故诊为症瘕疝痛,病在肝经。其积块偏在少腹,其脉现弦,也表明与肝有关。盖肝为藏血之脏,喜条达而恶抑郁,肝失疏泄,其气血必郁滞不畅,肝络不和而发病。但患者已年过花甲,虽有积块疼痛拒按之实证表现,而又年老体衰、气怯声低之正气不足,当属虚中夹实之证。然痛急不可不治,正虚又不可不顾,故先拟行气活血、调肝缓急、健脾益气之法,待痛减正复,再投消块之剂,甚为妥切。
本例虽是腹中包块疼痛,但与实性的瘀血积块又有不同。由于蒂扭转而血流不畅,并非血块瘀积。故在用药上不是一味活血化瘀、软坚散结,而是以顺逆气、缓急迫为主,参照治疝的用药特色,所谓“气行则血行”是也,故药后块消而愈。
四、肾结石案某男,60岁,某国驻华大使。病历号:630209。初诊日期:1985年3月12日。
问诊:诉阵发性左少腹疼痛月余,加重10天。20年前患者在法国查体发现尿结石,但无症状,故未治疗。一月前突发左少腹阵发性疼痛,向会阴放射,2月5日B超检查提示:左肾盂、肾盏分别可见03cm和04cm强回声,后有声影。诊断:左肾小结石可能性大,曾给予镇痛消炎及中药等治疗。近10天来,左少腹隐痛,溲后绵绵不休,阴茎内痛,尿意频频,但无热感,尿色正常。
尿常规:比重1016、pH值55、蛋白(-)、尿糖(-)、红细胞++++、白细胞0~1。
望诊:发育良好,营养佳,痛苦病容,舌边、尖红,舌苔微黄。
闻诊:言语、声音、呼吸均正常。
切诊:腰、腹部切诊,未发现异常。左脉滑沉细、右脉滑弦。
第二卷46辨证:素食肥甘,蕴而生热,湿热下注,肾膀热郁,水结化石,发为砂石淋痛。《诸病源候论·石淋候》说:“肾主水,水结则化为石,故肾客砂石。肾虚为热所乘,热则成淋。其病之状,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急……”今患者舌边、尖红,舌苔黄,知为热证,脉滑主有湿邪,四诊合参诊为肾膀湿郁,久蓄生石,发为石淋。
治法:益肾利湿,理气滑窍,佐以化石。
处方:川断12克、怀牛膝15克、茯苓30克、泽泻20克、冬葵子15克、泽兰20克、海金砂20克、鸡内金10克、金钱草50克、车前子15克(布包)、滑石块15克、焦槟榔10克、白芍12克、乌药10克。
方解:本方以川断、怀牛膝补益肾气,以利膀胱气化为主药;以茯苓、泽泻、金钱草、海金砂、鸡内金清利膀胱湿热,排石、化石为辅药;以白芍缓腹部之急,乌药顺理膀肾逆气,泽兰利腰肾血分之湿,冬葵子、滑石滑窍通淋为佐药;更以焦槟榔如铁石之降为使药,引气下行以助结石顺利排除。共奏益肾利湿,理气通窍,化石排石之功效。
3月16日诊:服药3剂后,排尿时疼痛加剧,甚至痛出冷汗。尿常规:7~10/HP、白细胞3~5/HP、尿蛋白(-);查血尿酸、尿尿酸、血钙均正常;尿培养:无菌生长。嘱续服上方。
续服4剂后,使馆姚秘书来电:患者腹痛后小便排出结石数个,大者如绿豆,呈咖啡色。后经病理科检查为草酸钙结晶。此后追访,疼痛未再发作。
[评析]本例经B超检查确诊为肾结石,虽结石不大,但部位在肾盂肾盏,排出结石确有一定难度。可是患者仅服药7剂后结石外排,如此神效,实为难得。其用药除一般利水通淋、滑窍排石外,更用川断、怀牛膝补益肾气,以利膀胱气化,有利于结石排出;又妙在使以槟榔之沉降,引其下行,对结石排出皆大有裨益,故取效甚速。
五、肝结石案某男,60岁,某国驻华大使。病历号:631169。初诊日期:1985年10月10日。
问诊:诉15年来右胁经常隐痛不适,夜寐欠佳,多噩梦,但无恶心呕吐及厌油腻食物,饮食及二便正常。4年前曾在法国作B超检查,诊断为“肝内结石”。既往曾患“黄疸型肝炎”,已治愈。
望诊:发育良好,营养佳,腹平坦。舌质正常,舌苔白,根部微黄。
闻诊:言语、声音正常。
切诊:腹软,肝脾不大,脉象右沉弦滑有力,左沉滑略细。
B超检查示:肝右叶内可见一个05cm强光团,后部有声影。诊断:肝内小结石,余未见明显异常。
辨证:肝经湿热蕴结。
治法:疏利肝胆,清利湿热,佐以化石。
处方:用自拟燮枢汤加减。
柴胡10克、黄芩10克、炒川楝子12克、茯苓30克、片姜黄10克、皂刺6克、泽泻20克、猪苓20克、鸡内金12克、郁金10克、生明矾2克、金钱草30克、海金沙15克(布包)、珍珠母30克(先煎)、车前子12克(布包)、土茯苓30克。7剂。
第二卷4710月17日诊:右胁隐痛减轻,舌苔尚白,根部黄苔已退,脉象沉滑略弦。前方去生明矾,加王不留行10克,泽泻改为25克。14剂,水煎服。
1986年4月17日诊:服上方14剂后,胁痛消失,饮食、大便均正常,睡眠好,唯小便有时混浊。又于上方去珍珠母,加焦四仙、红花、白蒺藜;金钱草改为40克、海金沙改为25克,继续服用。此后因下肢酸痛,曾加用威灵仙、牛膝等。
4月24日诊:诉自我感觉良好,舌苔薄白,脉象和缓。4月18日B超复查,提示:肝内回声均匀,未见明显强回声。肝胆未见异常,肝内结石已消失。为巩固疗效,处方如下:柴胡12克、黄芩10克、炒川楝子12克、茯苓30克、炒鸡内金12克、泽泻20克、法半夏10克、厚朴9克、炙远志10克、炒枳实10克、金钱草30克、藿香10克、红花10克、焦三仙各10克、土茯苓30克。14剂,隔日煎服一剂,服完停药。
1986年12月在法国做B超检查提示:肝内结石消失。
[评析]本例以右胁疼痛为主症,《灵枢·经脉篇》云:肝之脉“布胁肋”、胆之脉“循胁里”、“过季胁”,可知其病是在肝胆二经。其胁痛已达15年之久,知其已久痛入络,肝络不和故也。
本证缘于肝郁化热,又湿邪内阻,因而湿热郁滞于肝胆之经,故诊为肝胆湿热蕴结,结为砂石,滞于肝络。燮枢汤系焦氏验方,为燮理枢机而设,用之以疏利肝胆,并加清利湿热之品,更用鸡内金(俗称“化石丹”),以利肝胆砂石排出。15年痼疾,从此而愈,足见焦氏辨证论治之精确。
六、急性球麻痹案李某某,女,39岁,本院职工。初诊日期:1988年6月4日,病历号:052219。
患者于5月因过度劳累又受了寒凉,即感进食吞咽困难,伴有说话声音改变、鼻音重、无喉音、饮水时呛咳。并感咽中有物梗塞不能咽下,亦不能吐出、恶心。右面颊紧皱,无发热及疼痛。
喉科检查:下咽喉会厌可运动,右侧梨状窝变浅,少许唾液潴留,右侧皲裂固定,右声带固定于正中位,声带光滑。左侧声带运动好、左梨状窝正常。诊为突发声带麻痹(右)、迷走神经运动障碍。
神经内科检查,诊为声带麻痹。次日不能吞咽,饮水时则水从鼻孔流出,并有呛咳。耳鼻喉科检查见:右声带麻痹,软腭右侧下垂、上提功能差,右侧咽反射迟钝。诊断为球麻痹(右)。X线钡餐检查,诊断:咽部功能障碍。神经内科诊断为球麻痹。经核磁共振及X线拍片检查,均未查出器质性病变。曾用西药、针灸治疗近一周,病情不见好转,6月4日来中医内科请焦氏诊治。
望其神情恐慌,舌苔薄白。闻其说话声浊不清。诉吞咽困难、饮水从鼻孔出。诊其脉象略滑。四诊合参,诊为风寒束闭,肺胃气逆。治以宣肺开窍,和胃降逆,方拟麻杏二三汤合旋复代赭汤加减:生麻黄10克、杏仁10克、桔梗6克、旋复花10克(布包)、生赭石30克(先煎)、半夏10克、苏叶10克(后下)、炒苏子10克、苏梗10克、菖蒲10克、远志10克、蝉衣15克、天竺黄10克、生甘草5克、胖大海5克、炒黄芩10克、山豆根5克。3剂水煎服。
6月7日诊:语声较前略清晰,诉咽干,仍吞咽困难、饮水发呛、不咳,舌苔薄白,脉象滑细略沉。守原方加减。处方如下:麻黄10克、桔梗6克、荆芥10克、薄荷5克(后下)、旋复花10克(布包)、半夏10克、生赭石30克(先煎)、苏子梗各10克、茯苓18克、连翘15克、羌活9克、全蝎9克、白僵蚕10克、刀第二卷48豆子10克、石莲子10克、生地15克。4剂水煎服。
6月11日诊:吞咽有好转,已能小口喝水(大口喝水仍呛),自觉心慌、腿软、出汗。苔薄白、脉沉略细。上方去薄荷,加珍珠母30克(先煎)、川断15克。7剂,水煎服。
6月28日诊:已能进食,吞咽逐渐恢复正常,喝水不发呛,但进固体食物时,仍有梗阻感。
口唇及舌前部发紧,脉沉细略滑,舌苔薄白。上方加白芷10克、木通6克。7剂。
7月5日诊:吞咽无异常,纳食佳。唯感咽部似有痰欲咳出、舌苔薄白,左脉沉细,右脉沉滑略细。6月30日耳鼻喉科检查,发声及吞咽均已好转,右声带已恢复活动,咽反射亦已恢复。上方去木通、刀豆子,加厚朴10克、香附10克。7剂,水煎服。
8月16日诊:停止治疗已一个月,吞咽正常。阴天虽感咽部发紧不适,但饮水不呛,饮食正常。近来尿黄,偶有淋沥之感,舌苔薄白,脉沉细,右尺弱。上方生地改生熟地各15克,加桂枝9克。7剂,水煎服。
服完药后4个月追访,一直上班工作,饮食正常,吞咽功能良好,惟雨阴天时,偶感咽部不适,但无功能障碍。
[评析]《灵枢·经脉篇》说:胃脉“循喉咙入缺盆”,肺脉“从肺系横出腋下”(李念莪说:肺系,喉咙也),故喉咙为肺胃之门户。《素问·血气形志篇》说:“形苦志苦,病生于咽嗌,治之以甘药。”甘药者,调理脾胃之意。今患者因操劳过度,有伤脾胃,胃气滞而不行,又受寒凉,肺气束闭,因而肺胃气逆。胃气上逆,故食不能咽下;肺失肃降,故饮水从鼻孔出,呛咳,声音重浊。痰阻咽喉之间,不能咯出,亦不能咽下。脉见滑象,是肺胃之气逆乱,升降失职,故痰聚不除。胃脉行于面颊,因受凉而络脉束闭,故见右面颊发紧发。因而治以宣肺开窍、和胃降逆,选用麻杏二三汤加桔梗以宣肺、化痰、降气;旋复代赭汤镇降和胃,并加苏叶助麻黄而宣肺、助苏梗而和胃;菖蒲、远志开九窍;蝉衣宣肺出声;黄芩清肺胃之热;天竺黄清心胸热痰;山豆根、胖大海清润咽喉。二诊后加刀豆子、石莲子降胃气、开口噤;羌活、全蝎,祛风止痉(称“转舌散”),并配白僵蚕增强祛风、化痰、散结以疏利舌本;加生地益肾生津而润肺;加白芷入阳明经,芳香开窍;木通引湿热下行、以利吞咽。基本痊愈后,去掉刀豆子、木通之苦降,加理气疏肝之品而收全功。
七、术后高热、呕血、便血案郭某某,男,45岁,北京某医院会诊病例,病历号2765,初诊日期:1982年6月14日。
主诉:腹部大手术后,高热咳嗽、呕血、黑便9天。
现病史:患者于1982年6月2日行腹部肿瘤再次手术,切除肿瘤结节10余个,大者27×24(cm),小者25×25(cm)。因肿物巨大,波及左肾和脾脏,因而同时切除了左肾和脾。术中为了减少出血,曾向腹腔灌入大量冰水,术后在床下放置冰块。三天后,开始高烧不退,体温39℃以上。曾使用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新型青霉素Ⅱ、红霉素、氯霉素等多种抗生素治疗,非但高热不退,又呕血、便血,病情急危,于6月14日应邀会诊。
现在症:发热,恶寒,无汗,咳嗽,吐黄痰;心烦口渴,但不引饮,时有呕逆,吐血不止,便血每日6~7次,不进饮食,小便淡黄,精神衰惫,形体消瘦(体重仅40千克),气短息微,说话无声,几近奄奄一息;舌质淡,苔黄腻,脉濡软而数。
化验检查:血色素103g%,白细胞总数41700/mm3,中性90%,淋巴10%。大便常规:第二卷49酱色稀便、潜血阳性。胸部X光拍片诊断为:两侧肺感染。肿物活检诊断:(腹膜后)高分化平滑肌肉瘤、左肾间质性肾炎、肾盂肾炎、继发性肾萎缩、脾瘀血。
西医诊断:腹膜后平滑肌肉瘤术后,合并两侧肺炎、消化道出血。
辨证:正虚邪盛,内热郁闭,肺失宣降。
治法:益气清解,标本同治。
处方:参苏饮合麻杏石甘汤加减。
生晒白人参9克(另煎兑入)、苏叶10克(后下)、桔梗6克、荆芥9克、杏仁10克、生麻黄6克、生石膏20克(先煎)、葛根9克、生甘草5克、白芨9克、茯苓15克、生白术9克、生藕节20克、川黄连6克。
另:犀黄丸12克,每次3克,一日两次,随汤药服。
次日大便黑而频数,呕血多次,故于原方药中又加入诃子肉10克、芡实10克、赤石脂15克、禹余粮20克、藿香10克、土炒白术10克、伏龙肝60克(煎汤代水),煎好后兑入前汤药内服用。嘱病人温覆取微汗。同时停用一切西药。
6月16日诊:体温下降,得微汗,咳减轻,能进些米汤、藕粉,已不呕吐,大便一日两次,舌苔微黄,右脉数而稍洪、寸大于尺,左脉数而略细、寸脉较长(体温波动于39~374℃之间)。
辨证:表邪已解,上焦尚有郁热,肺失清肃,元气不振。
治法:清宣肺热,益气扶元。
处方:炙麻黄6克、生石膏35克(先煎)、杏仁10克、西洋参10克(另煎兑入)、生甘草6克、银花12克、净连翘12克、葛根9克、茯苓12克、生地12克、黑元参12克、生藕节15克、莲子肉10克、犀角粉2克(分冲)、黄芩9克。3剂。
另:生晒白人参6克,煎水频服,每日1剂。
6月19日诊:身热渐退,体温波动于379~383℃之间,咳嗽,咯少量白粘痰,痰难咯出,夜间咳多,食纳不振,五心烦热,胸胁苦满,时有呃逆,二便尚调。舌苔黄少津,脉沉细数,双尺脉弱,左尺尤甚。观此脉证,知肺中郁热渐退,热邪伤阴,肺失肃降,胃气上逆。治以养阴清热,佐以和胃降逆。以养胃汤合旋复代赭汤加减。
另:西洋参合生晒参各6克煎水频服(二日量)。
6月21日诊(来人代诉):发热及咳嗽均减,食纳尚差,偶有呃逆,又加陈皮12克、竹茹10克、生姜3片、香稻芽12克、玉竹6克、公丁香2克(后下)、柿蒂5个、苏梗10克。2剂。煎水,兑入前药内服。
8月4日诊:诸症日渐减轻,体温虽退,但有时下午仍寒热往来、食欲不振,其间曾根据证情运用小柴胡汤(寒热往来)、藿香正气散(有舌苔厚、有感冒时)、益胃汤(消化欠佳时)、旋复代赭汤(呃逆)、六君子汤、苓桂术甘汤、五味异功散等,随证加减或合并使用。
8月21日诊:精神体力大增,语声已接近正常,呕吐、呃逆均已停止,每日能进食250克左右及400多克牛奶,已能下床行走,但两腿尚软,口中唾液较多,不欲下咽,痔疮出血,舌苔薄白,舌质略淡,脉象沉滑略弦数。据此脉证,知中焦渐和,但脾胃升发运化功能尚差,水谷精华未能充分布达,又湿邪中阻。再拟和中化饮,扶助中焦,以固后天之本,用六君子汤加焦三仙、杷叶、槐角、猥皮、升麻等调理。
10月12日诊:患者已能乘车来我院门诊,体重增加到555千克。化验血色素12g%,面色第二卷50红润,精神佳良,语声洪亮,中药改为隔日一剂。但考虑到腹中肿瘤结节10余个,且第一次手术后,很快又复发,故另用小金丹,每日2次,每次1~2丸,解毒、活瘀、散结,以预防肿瘤复发。
[评析]本例为大手术后并发肺炎,又合并消化道出血,属危急重症。曾经多种抗生素及止血药治疗,病情仍无转机。究其病因有二:一是手术耗伤气血,正气大虚;二是冰冻伤阳,外寒、内寒合邪,正虚邪入,伤及太阴。太阴肺经受邪,寒邪束肺,则寒热咳嗽;太阴脾经受邪,则呕逆不食,吐血便血。若早投辛温、甘热之剂,既外解表寒,又温中祛寒,病情或许早有转机。
今里寒已从阳化热,以致呕血便血不止,而又表寒不解而寒热无汗。故拟益气清解,肺脾同治之法,切忌苦寒清热之品,否则热不退而阳气已绝,生机危殆。古训虽有“急则治标、缓则治本”之原则,但本例病情标本俱急,故二者同治。既寒温并用,又攻补兼施。若先以解表,难免阴竭阳脱;若单治其里,又恐邪气内陷,阴竭于下,邪闭于上。所以治标、治本都难以使病情步入坦途,故取“间者并行”之法,此系本案辨证论治之关键。因此,初用参苏饮、四君子汤、麻杏石甘汤加减,次取黄土汤之意兑入,待热退血止,后以六君子汤加味调理善后。
八、下肢淋巴回流障碍案党某某,男,55岁,工人。病历号34532。初诊日期:1980年5月23日。
病史及现症:1966年始,左下肢浮肿10余年,此后渐至双下肢均浮肿胀痛,麻木筋挛,步履艰难,因双足浮肿胀大,不能穿鞋。近四年来病情加重,每到夏季即复发,逢雨天更重。西医诊断为“下肢静脉回流受阻”,曾服多种中西药物均不效,建议手术治疗。舌苔薄白,六脉皆弦。
约其每年夏季前来治疗,连治三年。
辨证:湿邪下注,络脉郁阻,气机不畅属中医脚气病范畴。
治法:降浊利湿行气,佐以益肾。
方药:自拟“足消肿汤”加减。
焦槟榔12克、木瓜10克、茯苓20克、生苡米30克、防己10克、吴萸6克、苍术6克、炒黄柏10克、桑寄生20克。
6月3日诊:双足及小腿浮肿、沉重感均减轻,舌苔薄白,脉沉细弦。上方茯苓改为30克、苍术改为9克,继服6剂。
6月17日诊:头晕及下肢浮肿均明显减轻,足及小腿仍感发胀,上方改焦槟榔15克,加红花6克,服12剂。
1980年夏共服上述中药68剂,症状消失。1981年、1982年夏天均服上述中药预防。追访三年,未见复发。
[评析]“足消肿汤”系焦氏根据《证治准绳》鸡鸣散加减而成,原方组成为:焦槟榔12~15克、茯苓20~25克、木瓜10克、苍术6克、紫苏梗、叶各9克、生薏米30克、防己10克、桔梗45克、吴萸6克、黄柏10克、牛膝12克。水煎服。方中以槟榔辛温降气,质重达下,破滞气而行水为主药;辅以茯苓、紫苏散寒行气,辟秽利湿;佐以生苡米、木瓜理脾行湿,舒筋活络;苍术、黄柏、防己益肾祛水,吴萸温肝肾,燥湿浊,桔梗宣肺气而利水;使以牛膝引药下行直达病所。适用于风寒湿之邪流注于小腿、足踝,而致足踝、小腿浮肿胀痛、沉重、麻木,筋脉挛急,行走障碍等症。包括西医诊断的下肢淋巴或静脉回流障碍等引起的足踝及小腿部肿胀疼痛。本第二卷51例因皆在夏季发病,故去掉紫苏梗、叶辛温发散之品。因病已10余年,久病可致虚,故用桑寄生补肝肾、壮筋骨、治脚气、益下元之品,以易去牛膝。从用药加减中,足以体现焦氏擅用辨证论治之一斑。
医论医话
一、漫谈“阴中求阳、阳中求阴”“阴中求阳、阳中求阴”是张景岳在《新方八阵·补略》中提出来的。原话为“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭。”体现了《内经》“用阳和阴,用阴和阳”的思想和“阳病治阴,阴病治阳”、“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”、“阴阳俱不足者,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药”等治则,并变化运用和进一步发挥。
补法是八法中的大法。补阴法、补阳法又是补法中的重要方法,比补气法、补血法更为深入,更为复杂,更为困难。但气血阴阳、阴阳气血是密不可分的,所以张景岳说:“气虚者,宜补其上,人参、黄芪之属是也;精虚者,宜补其下,熟地、枸杞之属是也;阴虚者,宜补而兼清,门冬、芍药、生地之属是也;此阴阳之治辨也。其有气因精而虚者,自当补精以化气;精因气而虚者,自当补气以生精。又有阳失阴而离者,不补阴何以救散亡之阳;水失火而败者,不补火何以垂寂之阴。此又阴阳相济之妙用也。”又说:“以精气分阴阳,则阴阳不可离;以寒热分阴阳,则阴阳不可混。此阴阳邪正之离合也。”张氏理论看来好像难以捉摸,实际上是中医观察疾病变化的客观规律。用现代话说,就是具体矛盾具体解决,不能差半分毫厘。焦氏以一个深寓此意的故事强调这个道理。焦氏一位朋友特别爱吃某厨师做的炒油菜,于是向厨师请教烹饪方法,厨师告诉如何炒,回到家中亲自按章做菜,总是做不出厨师的美味。复请教于厨师,厨师说:这次你仍动手,我来指导。看了炒菜过程均符合要求,唯油菜下锅前不是菜洗后仍泡在水中,而是事先洗好空干。厨师又将油菜扔在水中,捞出立即下锅,使水、油、菜互激,炒好品尝,果然鲜味可口。炒菜的方法差一点,味道却不同,真是“差之毫厘,失之千里”,何况用药治病,补阴、补阳不亦同此理乎?因此,焦氏就补阴、补阳之法,举出数个药方进行分析,用以说明“阴中求阳、阳中求阴”之理。
(一)小建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病》篇,治疗“虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”。本方主在补阳,但体现了阴中求阳、阳中求阴的原则。桂枝、白芍一阴一阳,调和营卫;甘草、饴糖一阴一阳,补和营卫;生姜、大枣一阴一阳,宣和营卫。全方又酸甘合化生阴,辛甘合化生阳。既符合《内经》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘第二卷52药”之旨,又合乎“劳者温之”之治则。
(二)八味肾气丸出自《金匮要略》,原文是“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味丸主之”。本方体现了“善补阳者,必于阴中求阳”的精神。八味丸虽是补阳之剂,但在大量补阴之中来补阳。因熟地用量最大,而附、桂用量甚少,是阴中求阳。而且本方用药成对成双,有机配合,一补一泻、一温一凉、一走一守。山萸补,泽泻则泻;熟地温、丹皮凉;山药健脾、茯苓利湿;附子走而不守,肉桂守而不走……互相制约。说明了阴阳互根,阴阳互助,阴中求阳的道理。如油灯油将尽时,骤然加油,可使灯火淹灭,若一边加油,一边拔长灯捻,就可使灯越来越亮。
(三)右归丸张景岳方,治元阳不足。本方特点是:用大量熟地,中量当归,其余皆是一般用量。本方旨在补阳,治元阳不足,用附子、肉桂夹于大量补阴药中,体现了“阳得阴助则生化无穷”的论点。
(四)左归丸张景岳方,治真阴、肾水不足。本方特点是:用大量熟地补肾填精,用龟板胶滋阴。鹿角补阳,但熬成胶,又有益阴的作用。鹿角胶是为鼓动龟板胶更好地生阴而设,故本方偏于治真阴肾水不足。所以在大量补肾阴药中,配以鹿角胶、枸杞温性药,温性药有升发作用,“阴得阳升则泉源不竭”。
张景岳的左归丸、右归丸,充分体现了“善补阳者,必于阴中求阳;善补阴者,必于阳中求阴”的观点,给后世以很大的影响。故“阳中求阴、阴中求阳”则是《内经》阴阳学说和调理阴阳治则的具体运用,是补法中补阴、补阳法的深入与发展。
二、简谈“阴常不足”“阴常不足”是朱丹溪提出的学术观点,见于“阳有余阴不足论”(《格致余论》)。其论曰:“人受天地之气以生,天之阳气为气,地之阴气为血,故气常有余,血常不足。”其主要论据可概括为以下几个方面:从天地而言,认为“天地为万物之父母,天大也,为阳,而运于地之外;地居天之中,为阴,天之大气举之”。故天大地小,大者为阳,小者为阴,所以“阳常有余而阴常不足”。
从日月而言,认为“日,实也,亦属阳,而运于月之外;月,缺也,属阴,禀日之光以为明,人身之阴气,其消长视月之盈缺”。日实为阳,月缺为阴,故“阳常有余而阴常不足”。
从男女而言,认为“男子十六岁而精通,女子十四岁而经行,是有形之后犹有待哺乳水谷以养,阴气始成。……男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断,夫以阴气之止供得三十年之视听言动,已先亏矣”。因此,男子得健四十八年,女子得健三十五年而已,故“阳有余而阴不足。”从脏腑而言,阳主外、主腑,阴主内、主脏,阳道实,阴道虚。《内经·太阴阳明篇》云:“阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。”本段经文虽是论述脾胃的,但胃属腑,脾属脏,腑满而不藏,脏藏而不满,故腑常实而脏常虚,说明“阳常有余,而阴常不足”。
第二卷53从君相火而言,君火、相火乃人身生理之火,只宜平秘,不可妄动。若君火、相火妄动,则精液外泄,虽不交会,亦暗流疏泄。火动说明阳有余,精泄则令阴精不足。
以上从自然界到人体生理病理各个方面论述“阴常不足”的理论依据。虽然有人认为朱丹溪“阴常不足”的观点,是从养生角度提出来的。但细究其理,对临床医疗也是有指导意义的。
从养生角度来说,“阴常不足”强调阴气难成而易亏,指示人们要注意维护阴精。从医疗角度来说,这一观点不能说对临床医疗没有指导意义。朱丹溪根据这个观点创制了滋阴降火法及其一系列方剂,迄今仍为临床所常用。再说“冬不藏精,春必病温”,指出若不注意维护阴精,就容易诱发温热类疾病,对温病学说注意养阴的观点不无启迪。
虽然张景岳在《传忠录》中极力批评“阴常不足”的主张,其他医家对此主张也提出异议,甚至有提出“阳常不足”观点的。但张景岳只批评了“阳常有余”的一面,不否定“阴常不足”的一面。故张氏的论点则是主张“阳非有余,阴常不足”。从其《新方八阵·补阵》中可以看出,该阵共29首方剂,其中补阴剂占15首,阴阳双补剂占11首,补气剂3首。而补阳剂中的右归饮、右归丸,也是在补阴的基础“阴中求阳”,可见张景岳也是很注重养阴的。
应当指出,古代医家总结提出的“无形之阳易复,有形之阴难回”是有临床根据的。同样这句话既有养生上的意义,又有医疗上的价值。正因为“阴虚难回”,提示人们不能不注意保养阴精,后世温病学家之所以注重养阴,除了阴精亏损是诱发温热病的基础外,而温热病邪极易伤阴也是重要的一方面。由此看来,用“阴常不足”的理论指导临床,确有一定的实用价值。但应当根据临床实际情况灵活运用,切不可刻板拘泥,更不可用主观偏见来对待,绝对肯定和完全否定都是不恰当的。
三、论成方活用前人的方剂,皆为医学理论和临床经验密切结合融汇集积而成,是留给后人的宝贵遗产,必须很好地继承与发扬。前人的很多方剂组织严谨、配伍巧妙,直至今天,依法使用,仍有非常良好的效果,成为临床上经常应用的方剂。但是,在使用这些方剂时,应注意到古今生活不同,社会环境不同,人体禀赋、饮食、居住、病因等,均有不同。故曾有不少医家提出古方宜古不宜今而创制新方,并提出运用前人的方剂,不可固执不变,依样葫芦,呆板照抄。例如《成方切用》序言中说:“故方有宜古不宜今者,设起仲景于今日,将必有审机察变,损益无已者,……且病有标本先后,治有缓急逆从,医贵通变,药在合宜,苟执一定之方以应无穷之证,未免实实虚虚,损不足而益有余,反致杀人者多矣。”徐灵胎也曾说:“欲用古方,必先审病者所患之证,悉与古方前所陈列之症皆合,更审方中所用之药,无一不与所现之症相合然后施用,否则,必须加减。无可加减,则另择一方。断不可道听途说,闻某方可治某病,不论其因之异同,症之出入,而冒然施治,虽所用悉本于古方,而害益大矣。”可见在临床上运用前人的方剂时,既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验,又要注意运用中医理论按照辨证论治的原则,结合具体情况,进行加减化裁而灵活变通才能方证合宜,起死回生。今愿结合以下几方面,谈谈个人在临床上学习与运用前人方剂的体会。
第二卷54(一)瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)全瓜蒌30克、薤白10克、白酒30~60毫升。取前二味用水约400毫升,煎取150毫升。
第二次再用水250~300毫升,煎取150毫升,去渣,将两次药液,放入锅中,兑入白酒,煎二、三沸,分两次服。
本方原为瓜蒌一枚、薤白半升、白酒七升,三味同煎,取二升,两次温服,可作参考。
本方为张仲景《金匮要略》治胸痹的第一张药方,主治胸阳不布,气机痹阻,阴气弥漫上逆而致胸背痛,短气,喘息咳唾,寸口脉沉迟,关上小紧数等症。
关于“寸口脉沉迟,关上小紧数”的解释,自古以来,各注家意见颇不一致。例如徐忠可从病机解释,认为:“寸口主阳,因虚伏而不鼓则沉而迟;关主阴,阴寒相搏则小紧而数。”程云来则认为“数字误”。沈明宗则认为“迟下当有一若字”。他说:“然阳虚,则肺气亦虚,痹胸中,故寸口脉沉而迟,乃言正气虚寒之痹脉。若中上二焦阳气未至,虚极,寒邪夹阴上逆,邪正相搏,而为有余,则关上脉现小紧而数,即是寒实之证,法当行阳散邪,则胸痹得开。”诸家之注,都有一定的道理,可供临床参考,要结合临床病情灵活掌握,不可死于句下。
胸痹的主要病机为上焦阳虚,阴气上逆。正如仲景所说:“脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气,消痰开结为主药。薤白辛苦性温而滑利,能通痹(闭)著之气滞为辅药。白酒味辛性温,宣发助阳,通行营卫为佐药,三药合用,能助胸中阳气,开上焦痹滞,使胸中阳气布达,胸中大气一转,浊阴之气下降,阳行痹通。诸症自然消除。
本方加半夏10~12克,名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹兼有不得卧,心痛彻背,舌苔白厚或白厚腻,脉象弦滑等症者。此证为痰浊壅盛所致,故加半夏除痰降逆。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝,名枳实薤白桂枝汤,主治胸痹有心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心诸症者,此证为客气留结在胸中,不只上焦阳虚,而中阳亦虚。故阴邪得以留踞而上逆动膈所致。故加枳实除痞气,厚朴开气结,桂枝行阳兼疏肝,不但胸阳得畅而中焦亦调,诸症自除。《金匮要略》在本条中又说:“人参汤(人参、甘草、干姜、白术)亦主之。”观人参汤之组成,实即理中汤中大意,对兼见中焦阳虚证者可随证应用。总之,胸痹的虚,为胸中阳气微而不振,故不必用补,而用宣通之法,阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退而病除。所以,应认识到仲景用瓜蒌薤白的方剂,是以行阳为主,并非补阳。即使所谈“人参汤亦主之”,亦是兼补中阳,不是补胸阳。由此可体会到仲景启示后人,应认识到胸中大气为全身之主,实为生死第一关键,特于胸痹篇独发其精义,不可不知。
今人常以此方随证加减,用于治疗以胸、背疼痛为主要症状的疾病。如冠心病心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神经痛等。常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等。焦氏治疗冠心病、心肌炎等病出现心绞痛而心痛彻背、背痛彻心、心慌、短气,脉见寸沉,关弦或寸关弦滑沉紧等,常以本方加减如下:瓜蒌30克、薤白10~15克、半夏10克、桂枝3~12克、檀香6~9克(后下)、茯神木30克、苏梗10克、红花10克、五灵脂9~12克、蒲黄6~10克、焦山楂10克、赤芍10克。随证加减运用,每收良效。病情严重,服后效果不甚明显者,如病人会饮酒,可在汤药兑入黄酒20~30毫升。不会饮酒者,可在汤中兑入米醋20~30毫升。心绞痛发病频繁,痛重者,可再加用苏合香丸半丸至一丸,随汤药服,可提高疗效。
瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸(赤石脂30克、乌头15克、川芎30克、第二卷55附子15克、干姜30克,为细末。蜜丸)均能治疗胸痹、胸背疼痛。但三方主治又有不同。瓜蒌薤白白酒汤主治已如前述。瓜蒌薤白半夏汤则主治胸痹之偏于痰浊壅盛,痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干,格痹胸背经脉,乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。三方虽皆治胸痹,但主证、病机却有种种不同,必须详细辨证,随证运用,决不可呆板硬套。
对于痰热结聚、滞塞胸膈而致心胸疼痛者,则不可用本方。前些年曾与中国医学科学院首都医院心内科协作进行急性心肌梗塞的治疗与研究时,曾发现不少患者呈现胸痛、脘堵、舌苔黄厚且腻、大便秘结数日不行,脉象滑数有力的痰热结塞之证。经用小陷胸汤(瓜蒌、黄连、半夏)合小承气汤(厚朴、枳实、大黄)随证配入红花、丹参、檀香、焦三仙、焦槟榔等进行治疗。病人随着大便通畅,痰热被涤泄舌苔化薄而心胸疼痛明显减轻,余症亦随之而安。此证如误用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤等辛温药治疗,则不但无效反可使病情加重或延误。可见每个方剂都有它一定的主治范围,必须按照辨证论治的原则去灵活运用。
本方中之“白酒”,据《千金方》用“白酒”,后人考证“读(再)”。即酢浆。“酢”字《辞源》引古人注中有“醋本字”之句。《金匮玉函要略辑义》说:“今用米醋极验”。但今人有用醋者,有用黄酒者,个人临床体会是:用醋效果最好,用黄酒也有一定效果,用白干酒(半盅至一盅)未见疗效。
(二)旋复代赭汤(《伤寒论》)旋复花9克(布包)、生代赭石24克(先煎)、半夏9克、人参5克(或党参9~12克)、炙甘草5克、生姜9克、大枣4枚,水煎服。
本方原为治疗“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”而设。具有调补胃虚、和降逆气、降浊升清的功效。
伤寒病经过汗、吐、下各法的治疗,虽然寒邪已解,但胃气已虚,未能自和,升降失职而虚气上逆,故出现心下痞硬闷者,虽时时噫气而痞硬不得除。此为胃虚气逆之证。宜用此汤降虚气之逆而和胃安中,则证可愈。方中以旋复花下气除痰,咸能软坚而治心下痞硬(硬则气坚)为主药。虚则气浮,代赭石下气除痞逆之气为辅药。人参、大枣能缓中、补胃气之虚为佐药。甘草调和百药补虚安中为使药。诸药共达补虚散痞、降逆安中之效,其病自除。
后世医家常用此方治疗因胃失和降,胃气上逆而致的呕吐、反胃、噎膈、呃逆等病症。
本方合大黄甘草汤随证加减,治疗神经性呕吐,收到良好效果。例如1964年曾治一中年女性患者,患神经性呕吐将近两年,经北京各大医院检查,诊断相同,治疗均未见效。每顿饭后,随即把食物吐出,人体日渐消瘦,体重仅35千克左右,大便干秘,数日一行,粪如羊屎,舌苔薄白,脉象细,辨证为中焦虚弱、胃气上逆而致呕吐,治以调中补虚,下气降逆之法,方用本方合大黄甘草汤随证加减。处方如下:旋复花10克(布包)、生代赭石30克(先煎)、半夏10克、党参12克、甘草3克、生大黄5克、当归10克、桃杏仁泥各9克、全瓜蒌30克、生姜3片、伏龙肝60克(煎汤代水)。以此方为基础,有时稍有一些加减,连服40余剂,呕吐全止,大便通畅,饮食正常,诸症痊愈,体重增加15千克。
旋复代赭汤合半夏厚朴汤随证加减,治疗梅核气病,取得满意效果。例如曾治一女性患者,第二卷56自觉咽喉部有东西,似痰非痰,似物非物,咯之不出,吞之不下,咽喉堵闷不适,曾经大医院耳鼻喉科详细检查,咽喉无异常发现,但久治不愈。查其舌苔较白微腻,脉象右手沉滑,左手稍带弦意,诊为梅核气病,治以降气化痰、佐以调肝和中之法,方用本方合半夏厚朴汤加减。处方如下:旋复花10克(布包)、生代赭石30克(先煎)、半夏10克、厚朴10克、苏梗10克、苏叶10克、茯苓15克、香附10克、乌梅2克、生姜3片、金果榄10克。水煎服。以此方为基础随证加减,服用20剂痊愈。
旋复代赭汤合丁香透膈散或通幽汤加紫肉桂,随证加减,治疗反胃病,取得良好效果。例如患者胡某某,男,39岁,中药师,患溃疡病合并幽门不全梗阻。近月余以来,饭后腹胀,胃内烦乱,每晚须吐出带酸腐味的黄色稀粥状物,有时还能看到未完全消化的食物,吐出后才能睡觉。食欲不振,下午烦热,有时噫气,腰酸腹坠,每月遗精二、三次,大便尚可,小便黄,舌质略红,脉沉细无力。按其朝食暮吐,吐物中有未消化的食物,腰酸遗精,脉沉细诸症,诊为脾虚中焦不化,肾虚、火不生土而致之反胃病。治以温中降逆、佐助命火之法。处方如下:旋复花9克(布包)、生代赭石30克(先下)、人参9克、清半夏9克、公丁香9克(后下)、广砂仁3克、干姜9克、紫油桂4.5克、单桃仁9克、红花6克、炒白术9克、焦三仙各6克、白芍9克、沉香粉1.5克(分两次随汤药冲服),服药7剂,呕吐即止。后以此方为基础,随证加减(后来又加黄芪6~9克、补骨脂9克、升麻、柴胡各0.6~0.9。去公丁香、桃仁、焦三仙等)共进39剂,诸症皆除,即改服附子理中丸、补中益气丸、桂附地黄丸调理善后而愈。对有胃痛喜暖者,也可结合良附散方;大便干结者也可加大黄甘草汤……总之,要辨证论治。
生姜泻心汤、半夏泻心汤与本方,三方均用于治心下痞,但各有不同的适应证,要注意分辨。生姜泻心汤主用于胃中不和而心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,如《伤寒论》所说:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利,生姜泻心汤主之。”半夏泻心汤则主用于邪在半表半里而误下成痞,心下痞满,不硬不痛,大便自通者。本方则主治胃虚气逆而心下痞硬、噫气不除者。
心下痞证如兼有大便泄利,腹中雷鸣者,则不可用本方。
(三)丁香柿蒂汤(《济生方》)丁香6克、柿蒂6克、人参3克、生姜5片。水煎服。
本方主用于治疗久病、中焦湿寒而致的呃逆。呃逆有脏腑虚实之分。据清吴仪洛所说:“呃在中焦,谷气不运,其声短小,得食即发,为胃呃。呃在下焦,真气不足,其声长大,不食亦然,为肾呃。久呃则胃肾俱寒者为多。此病有因痰阻气滞者,有因瘀血者,有因胃实失下者,此皆属实。有因中气大虚者,有因大下胃虚阴火上逆者,此皆属虚。寒热虚实,治法不一,古方以此方治寒呃。”可知本方以用于“久病则胃肾俱寒者”为适宜。
本方用丁香辛温、通肺、温胃、暖肾,降虚逆之气,祛胃肾之寒,与柿蒂苦涩降气,共为主药。
辅以人参补元气而使正气展布,再以生姜开郁去痰而散寒。四药合用主治虚寒证之呃逆。
本方与《金匮要略》橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣),《济生方》橘皮竹茹汤(橘皮、赤苓、枇杷叶、麦冬、竹茹、半夏、人参、炙甘草、生姜),三方均用于治呃逆,但本方主治久病胃肾虚寒所致的呃逆。《金匮》橘皮竹茹汤则主治久病体弱、胃有虚热、气逆不降所致的呃逆。《济生》橘皮竹茹汤则主治热病后胃热、口渴、呕哕不食、气逆不降所致的呃逆。
第二卷57老人久病或大病之后,或重病患者,突然发生呃逆,连声不止。中医认为这是脾气欲败、正气欲绝的危险症状,须要抓紧时间进行救治。对于这种情况,用本方合《金匮》橘皮竹茹汤重用人参(30克左右)进行抢救,屡屡取效。兼有全身出虚汗者,可再加山萸肉30克、五味子10克。
急性闭塞性或开放性脑血管病人以及大手术后的患者,有时出现膈肌痉挛而呃逆频频不止,用本方结合旋复代赭汤、《金匮》橘皮竹茹汤随证加减而取效。基本处方是:旋复花10克(布包)、生代赭石30(先煎)、半夏10克、人参6~12克、公丁香3~5克(后下)、柿蒂5~7个、竹茹6克、生姜3片。以此为主,随证加减。
前人另有一方在本方中加陈皮、半夏、茯苓、甘草、高良姜,亦名丁香柿蒂汤,治症相同,温中降逆的功效更强。本方去人参、生姜,加竹茹、橘红,名丁香柿蒂竹茹汤,也用于治疗呃逆(少阳虚热、中气上逆作呃)。
注意本方不能用于胃热、胃实证的呃逆。
(四)复元活血汤(《医学发明》)柴胡9克、天花粉9克、当归9克、红花9克、桃仁9克、炙山甲6克、酒大黄6克、炙甘草6克,水煎服。兑入黄酒少许为引,以利为度。
本方主治跌打损伤,砸伤,扭伤,从高处坠扑而致瘀血留滞,胸胁疼痛,疼不可忍等症。
中医认为人体遭受跌、打、砸、挤、压、砍等伤害,皆可产生瘀血而致经络瘀阻发生疼痛,除受伤处疼痛外,因经络瘀阻的关系,别处也可发生疼痛。又因为肝内藏血,肝脉布两胁,故无论伤在何处,也常常会因瘀血留滞肝经而发生胸胁闷、疼痛等症。本方以柴胡引药入肝经为主药。当归活血、甘草缓急为辅药。桃仁、红花、山甲、花粉破瘀活血,为佐药。大黄涤荡败血,推陈致新为使药。
本方与七厘散(血竭、乳香、没药、红花、朱砂、儿茶、冰片、麝香,共为细末)都能治疗跌、打、损、伤、金刃刀斧等外伤所致的瘀血疼痛。但本方用于疼痛在胸胁之处者,七厘散则用于全身各处发生疼痛者,并可以用酒调外敷于肿痛之处。
本方与活络效灵丹(当归、丹参、生乳香、生没药,水煎服)相比较,本方治症已如前述。活络效灵丹则主治气血凝滞,心腹疼痛,痃癖,肢体疼痛,内外疮疡等,近代也用于治疗子宫外孕。
内科临床上,凡遇因瘀血所致诸病,常用本方随证加减,每收良效。例如1973年曾治一中年妇女因山顶塌坍而被砸伤,四根肋骨骨折,胸椎两节压缩性骨折,并发血气胸。经外科抢救后,遗有胃脘发胀、腹痛、腰痛,呕吐一日七八次,晚间也吐,吐前打哈欠、流眼泪、打冷战,小腹胀疼难忍,大便秘结,5~7天一行,干燥如球,排便非常困难。右上肢麻木,睡眠不佳。一年半多以来,虽到处医治,均未见效。查其舌上有瘀斑,唇色较暗,舌苔黄厚,脉象弦滑较细。四诊合参,诊为血瘀所致的腹痛、呕吐、便秘。治以活瘀、降逆、润肠、通腑之法,方用复元活血汤随证加减:柴胡15克、当归12克、红花9克、桃仁9克、炙山甲6克、赤芍12克、瓜蒌12克、生大黄9克、刘寄奴12克、生赭石30克(先煎)、珍珠母30克(先煎)、生甘草6克、芒硝6克(分两次冲服)。共进12剂,诸症著减,已不呕吐,大便一日一行。以后在此方基础上,随证加减,调治4个月,完全治愈。
此外还治疗一例腹部手术后,因输血浆而发生过敏性休克,用西药抢救6天多。血压不能升到正常范围,须用很浓的升压药物,静脉点滴来维持,后来又出现尿量太多,口舌生疮,即请第二卷58中医参加抢救。诊为少阴病,以麻黄附子细辛汤加味。又考虑到病在手术以后,必有瘀血留滞,即又结合复元活血汤之意,进行治疗,很快痊愈。其药方如下:麻黄3克、制附片3克、细辛2克、生熟地各12克、桃仁10克、红花6克、当归6克、酒大黄5克、木通5克、五味子6克、桑螵蛸10克、西洋参12克(另煎兑入)、连翘15克。此方共进6剂(在服此方之前,曾服两剂加有紫肉桂2克,以引火归元)。
如疼痛较重,痛处较多,可加乳香、没药、丹参、刘寄奴、泽兰、鸡血藤、郁金、川芎等,随证选用;也可用本方冲服七厘散0.3~0.7克(如无七厘散,可用云南白药或三七粉)。兼有攻串疼痛者为气滞血瘀,可适加香附、木香、青皮之类以行气活血。上肢痛可加桂枝、片姜黄。下肢痛加牛膝、泽兰。腰痛加补骨脂、杜仲、川断。胸部闷胀加枳壳、桔梗。后背疼痛加羌活、葛根。
近代也有用此方随证加减,治疗肋间神经痛、肋软骨炎、结节性红斑、风湿性关节炎(有风湿结节者)等病的报导。
孕妇及无瘀血者忌用。
附原方:柴胡15克、瓜蒌根9克、当归9克、红花6克、甘草6克、炮山甲6克、酒浸大黄30克、桃仁50粒(去皮尖研如泥)。除桃仁外,挫如麻豆大,每服一两,水一盅半、酒半蛊,同煮至七分去渣,食前,温服之,以利为度,得利痛减,不尽服。
四、沙参、知母利弊一得沙参能补肺阴而生肺气,故热而气虚者,用之可清热补气。
沙参又为肺家气分中理血之药,因肺气上逆而血阻于肺者,用之可清除血阻,使血脉通畅,且疏通而不燥烈、润泽而不滞腻。凡热伤肺气,气伤而血阻,血阻而扰心,心乱而有惊气诸证,沙参皆能主之。
外感风寒的咳嗽和肺中素有内寒的咳嗽均须忌用。
古人虽然有“人参补五脏之阳,沙参补五脏之阴”的论法,但本品若与人参相提并论,则实为差之太远,用者要心中有数。
知母可润肾燥。肾恶燥,燥则开阖不利而水湿蓄郁不行,本品能润肾燥故对湿热郁阻而肢体浮肿之证,有良效。
知母性寒滑、下行,用于治热,有热去阴生之效。若用之太过,可致脾胃受伤,真阴暗损,因此药并非滋阴补益之品。用之于祛邪则可,用之于扶正则不可也。
五、竹沥小议竹沥味甘微苦辛,性寒,为祛痰要药,能祛经络四肢、皮里膜外之痰浊,是其特点。
对肝风内动,风痰上扰,症见仆倒,不省人事,牙关紧闭,痰声辘辘,半身不遂,言语失利等,可用竹沥9~30毫升(总入生姜汁二、三滴),随应证汤药冲服(不会吞咽者可用鼻饲法)。
对小儿痰热壅盛,上扰生风而致惊风抽搐,咬牙吊眼,口吐痰涎泡沫,可用本品清心胃痰热,化痰熄风,常用3~6毫升灌服,或随汤药冲服。
对肝气郁滞化热,痰热蒙蔽心窍而神明失常,或骂人打人,爬屋上墙,或独自哭笑,自言自第二卷59语者,可用竹沥清热化痰,滑肠通便,与郁金、天竺黄、菖蒲、远志、香附、生赭石、青礞石、胆南星、生铁落、黄连、黄芩、大黄等同用,既可清热涤痰,又可开窍宁神。
对高热性疾病在高热阶段突然出现神志昏迷,痰声辘辘,谵语、烦躁者,可用本品配合牛黄、广犀角、生地、元参、郁金、黄连、连翘心、天竺黄、远志、菖蒲等同用,豁痰开窍,清心宁神。
在治疗流行性乙型脑炎及流行性脑脊髓膜炎等病出现上述证候时,亦常用竹沥汁送服抗热牛黄散(安宫牛黄散)0.6~1.2克(常用鼻饲法),对祛痰、清热、醒神都有帮助。
白芥子、天竺黄、竹沥皆能祛痰,然白芥子性温,除皮里膜外之痰;竹沥性寒,偏于除经络之痰。至于天竺黄清心经热痰,其性偏燥;而竹沥也能清心经热痰,其性滑利,三者同中有异,不可混用。由于竹沥性寒滑,对肠胃虚寒之人,更不宜多用。所以临床上使用竹沥时,须加入生姜汁2、3滴(注意加入生姜汁须在服用前将鲜姜切碎绞汁滴入,不可在服前1~2天即预先加入,这样常变酸味而失效),调匀后服用。这样既能免除其寒滑之性,又能助其宣行通畅,更好地发挥疗效。
六、源堤归壑汤方论焦氏有自拟的“源堤归壑汤”,用于治疗悬饮(渗出性胸膜炎胸腔积液),颇有佳效,屡用屡验,救治多人。兹择一例介绍其处方及其精辟的方论。
处方:全瓜蒌30克、川椒目6~9克、杏仁9克、枳壳9克、桑白皮12克、葶苈子9克、广橘红9克、茯苓15~25克、冬瓜皮30克、淡猪苓15克、车前子(布包)9~15克、泽泻12克、桂枝5克。水煎服。
患者曹某,男,18岁,农民。十多天来咳嗽、气短,咳时牵引胸胁疼痛,尤以左侧明显,只能向左侧卧,走路则喘,口干不欲多饮,食欲不振,二便尚调。舌苔薄、浅黄,脉象沉细数。西医学检查:左胸叩诊实音,心浊音界消失。心脏右移,在胸骨右侧才可听到心音,未闻杂音。胸部X线透视:左侧渗出性胸膜炎、左胸腔积水,纵膈被迫右移。四诊合参,诊为悬饮。治以消饮逐水之法,用源堤归壑汤稍事加减。处方:全瓜蒌30克、川椒目9克、桑白皮12克、葶苈子9克、广橘红9克、泽泻12克、猪苓15克、茯苓15克、车前子(布包)12克、杏仁9克、枳壳9克。水煎服,5剂。二诊时,诸症略减轻。上方去橘红,加桂枝5克,冬瓜皮30克,5剂。服药后,小便显著增多,曾有一夜排尿一大盆。5剂药服完后,已不咳不喘,能平卧及向两侧卧,心脏听诊已复位。又服5剂,诸症消失,食欲增加,每日可吃500多克,已能干农活。仍投第二诊方,前后共服24剂。两个月后X线胸透:胸水完全消失。以后追访,体健,正在干农活。
方论:《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”的记载;《诸病源候论》:“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰。”一般来说,痰饮源于肾、动于脾、贮于肺,治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”,治脾是“筑以防堤”,治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者,还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法,顺气为先,分导次之,气顺则津液流通,痰饮运下,自小便而出”的经验,又有“及其结而成坚癖,则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”,但因其药有毒性,攻力猛峻,不适于常服及体弱者。焦氏根据其多年临床经验,参《医醇剩义》椒目瓜蒌汤方,加重其用量增减其药味,组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮逐水消饮;以杏第二卷60仁、枳壳、橘红顺气、降逆、化痰;茯苓、冬瓜皮,利湿健脾;又以泽泻、猪苓、车前子,导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出,治疗痰饮“当以温药和之”,故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。实践证明,于方中加入桂枝后,患者的小便量明显增多。
本方采用了“导水必自高源”的精神,从治肺(顺气、消痰饮)入手,结合利水(治肾)、化湿(治脾),并运用“以温药和之”的经验,屡用于临床,均取得了满意的效果。
经验方
一、正颜汤组成:荆芥9克、防风10克、白附子6克、白僵蚕10克、全蝎10克、白芷10克、葛根12克、红花10克、桃仁10克、炙山甲6克、地鳖虫6克、钩藤20克、蜈蚣3条。
功能:散风活络,疏解阳明。
主治:中风病中络证口眼歪斜,也适用于颜面神经麻痹等。
方解:本方系牵正散加味而成。方中以荆芥祛血分之风(和/或用芥穗散颜面之风),防风疏散经络之风,共为主药;全蝎、蜈蚣熄风解痉,祛毒定惊,白僵蚕祛风解毒,白附子入头面祛风化痰,白芷入阳明散寒通窍,钩藤清心凉肝、熄风定搐,共为辅药;葛根解肌活络,专入阳明经,桃仁、红花活络行血,以达血行风自灭之旨,共为佐药;炙山甲直达病所,通行经络,为使药。诸药合用,共达散风活络、熄风祛痰,以正颜面歪斜之功效。
二、回阳固脱汤组成:人参10~20克、制附片10~15克、生龙骨20克、山萸肉15~20克、生牡蛎20克。
急煎灌服。
功能:大补元气,回阳固脱。
主治:中风脱证,气虚阳脱,冷汗湿衣,四肢厥冷,脉象虚散或细弱。
方解:本方乃参附龙牡汤加味而成。方中以人参大补元气、益气固脱为主药;制附片回阳救逆,以复四肢厥冷为辅药;龙骨、牡蛎收神潜阳,为佐药;使以山萸肉敛汗益阴,补肾固脱。用于阳气欲绝、神浮魂散、呼吸欲断之危证。
三、活络复遂汤组成:桑枝30~40克、地鳖虫6~9克、红花10克、桃仁10克、皂刺6~9克、赤芍10克、蜈蚣3~4条、钩藤30克、半夏10克、化橘红12克、茯苓15克、地龙10克、川断15克、牛膝15克、炙山甲9克。
功能:祛风化痰,活血通络。
第二卷61主治:中风病中经证。半身不遂,手足不利,肢体拘急僵掣,或肢体瘫软弛滞,脉弦滑,舌苔白者。
方解:本方用桑枝通达四肢关节,祛风活络,兼补肝肾;地鳖虫破血逐瘀,通经活络为主药;红花、桃仁、赤芍通经活络,行血散瘀,皂刺消痰散结,深入病所,蜈蚣祛风解痉,钩藤熄风活络,共为辅药;更以半夏、化橘红、茯苓化痰祛湿、健脾和中,地龙活血通经,川断、牛膝补肾壮腰膝,增气力,共为佐药;使以炙山甲活血通络、直达病所。诸药共奏祛风化痰,活血通络之效。
四、三合汤组成:高良姜6~10克、制香附6~10克、百合30克、乌药9~12克、丹参30克、檀香6克(后下)、砂仁3克。
功能:疏肝和胃,理气醒脾,温经活络。
主治:长期难愈的胃脘痛(或曾服用其他治胃药无效者)。胃脘喜暖,痛处喜按(但不能重按),大便或干或溏,舌苔白或薄白,脉象弦,或沉细弦,或细滑略弦,虚实寒热症状夹杂并见者(包括各种慢性胃、胃及十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的胃脘痛)。
方解:本方乃良附丸、百合汤、丹参饮三方组合而成,故名“三合汤”。其中良姜辛热,温胃散寒,香附味辛微苦甘、性平,理气行滞,利三焦、解六郁。二药合用,善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者,重用高良姜;因气滞而痛者,重用制香附。百合汤由百合、乌药组成。百合性味甘平,主入肺胃,降泄肺胃郁气,肺气降,胃气和,则诸气俱调;配以乌药快气宣通,疏散滞气,温顺胃经逆气。二药合用,既能清泄肺胃郁气,又能防止百合平凉有碍中运。丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成。其中丹参味苦,性微凉,活血祛瘀,通经止痛。檀香辛温理气,利胸膈,调脾胃。砂仁辛温,行气调中,和胃醒脾。三药组合,丹参入血分,檀香、砂仁既能活瘀滞,又能理胃气。故本方对久治难愈,气滞血瘀,正气渐虚的胃痛,既能活瘀定痛,又能养血、益胃、醒脾、调胃;既理气又调血,既主寒又主滞。用于治疗心腹诸痛,既能治病,又能益人,功效比较全面。
五、四合汤组成:高良姜6~10克、制香附6~10克、百合30~克、乌药9~12克、丹参30克、檀香6克(后下)、砂仁3克、蒲黄6~10克(布包)、五灵脂9~12克。
功能:疏肝和胃,理气醒脾,温经活血,散瘀止痛。
主治:同三合汤,但兼见胃脘刺痛,痛处固定,唇舌色暗或有瘀斑,或夜间痛重,脉象沉而带涩,证属中焦瘀血阻滞者。
方解:本方系三合汤与失笑散合用组成,故名“四合汤”。方中蒲黄活血散瘀,五灵脂行血止痛,二药合用,又合以丹参,对中焦瘀血阻络的心腹疼痛有良好疗效。四方(良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散)合用,既可行气滞,又可活血络;既能祛邪,又兼益人,故对久治不愈之胃痛能发挥特有的效果。