结婚四年没有怀孕:当代名老中医经验集卷四(朱良春)zz

来源:百度文库 编辑:宝宝故事网 时间:2019/08/18 23:32:43
中医瑰宝苑
名老中医经验集卷四
朱良春
名老中医经验集目录
医药并重的临床学家朱良春
朱健华整理
编者按朱良春,著名中医临床学家,因擅用虫类药物治疗疑难杂病饮誉医坛。曾任南通市中医院院长、主任医师等职。现任江苏省中医药学会名誉会长、南京中医药大学兼职教授、《中医杂志》特约编审、南通市良春中医药临床研究所董事长等职。近60年的临床实践中,成绩卓著,硕果累累。学术专著有《虫类药的应用》、《章次公医案》、《现代中医临床新选》(日文版)等8部;发表学术论文140余篇,所创制的“益肾蠲痹丸”获国家中医药管理局科技成果三等奖,多次应邀赴日本讲学,载誉而归。1991年获准享受国务院政府特殊津贴,其事迹同时收入英国剑桥传记中心《世界名人词典》。
本文注重介绍朱氏在学术上采撷众长,继承发展、融会古今,辨证辨病;处方用药、锐意创新的精华。并介绍了其在临证上治疗急性热病、慢性久病、痹证、慢性肝炎、慢性肾炎的特色。
所选用四个医案及三首经验方均为朱氏毕身工作实践之结晶,很能为后学之人提供宝贵借鉴经验。
学之之博,未若知之之要;知之之要,未若行之之实。
———宋·朱熹《朱文公文集》
旧学商量皆邃密,新知培养转深沉。
———宋·朱熹《朱文公文集》
医虽小道,乃仁术也,要以身尽之,方能竞其业,否则罪也。
———章次公《中国现代名医传》
朱良春,男,字伦,1917年7月生于江苏省丹徒县。中医主任医师、兼职教授,全国500名名老中医之一。早年拜孟河御医世家马惠卿先生为师,并于1938年毕业于上海中国医学院,从医已近60载。他因擅用虫类药治疗疑难杂症,饮誉医坛,有“虫类药学家”的美称;其实,这仅是其学术成就的一个方面。他博览群书,上自《内经》,下及诸家,尝取苏东坡“博观而约取,第四卷226厚积而薄发”为座右铭。对张景岳《类经》尤为推重,以其彰明经义,析理精深;又折服孙一奎《赤水玄珠》之辨治精要;章次公先生之“发皇古义,融会新知”之主张和张锡纯氏之求实精神,对他的启迪教益殊深,故友人对他有得力于“南章北张”之说。他治学严谨,精勤不懈,师古不泥,锐意创新,早年曾提出“辨证与辨病相结合”,以及治疗热性病当“先发制病,发于机先”,治慢性久病宜“从肾论治”的观点。他善于继承前人之经验,结合自己的临床实践,加以升华提高,颇多创见。如以“肝开窍于目”的理论,通过眼血管变化的望诊,来协助肝炎的诊断;用目测人中的长短宽狭来诊断生殖系统疾病,为望诊增添了内容。他不仅对虫类药有较为深刻、系统的研究,而且对部分常用药物,还阐述了它的潜在功能,发前人之未发,而写成《用药经验》一书,深受同仁称道。
他对内科杂病有丰富的经验,尤其对痹证、脾胃病、肝病、肾病、老年病的诊治,有独到的体会,创制“益肾蠲痹丸”治疗类风湿性关节炎有显著疗效,曾获首届国际博览会银牌奖及国家中医药管理局科技成果三等奖,并被列为国家中医药管理局“八·五”中医药科技成果推广的“金桥计划”。
朱氏思维敏捷,著述宏富。1982年中央卫生部聘为《实用中医内科学》专家审稿组成员。
先后著有《虫类药的应用》、《章次公医案》、《用药经验》、《现代中医临床新选》(日文版)等书8部,发表论文140余篇。受各地邀请讲学,足迹几遍及全国。四次受日本东洋医学国际研究财团等三个医学团体之邀,去东京、札幌、西尾等地作学术演讲,载誉而归。1987年12月被国务院批准为“杰出高级专家”,暂缓退休;同年中央卫生部授予“全国卫生文明建设先进工作者”称号;1991年7月国务院颁给政府特殊津贴证书;1993年10月江苏省政府授予“中医药系统先进工作者”称号。
朱氏曾任南通市中医院院长(1956~1984年)、江苏省政协常委、南通市人大常委、市政协副主席、市科协副主席等职;现任中国中医药学会理事暨江苏分会名誉会长、中国中医药研究促进会常务理事、江苏省中医管理局科委会委员、南京中医药大学兼职教授、国家中医药管理局厦门国际中医培训交流中心客座教授、沪港台当代中医技术中心顾问、中国中西医结合研究会糖尿病专业委员会顾问、中国中医药学会风湿病分会顾问、《中医杂志》特约编审、《江苏中医》常务编委、南通市中医院技术顾问、南通市良春中医药临床研究所董事长等职。由其子女编制的“朱良春主任医师痹证诊疗系统”软件,1989年获江苏省科技进步奖,并于1991年12月应邀去新加坡演示推广。朱氏事迹已载入《中国当代名人录》、《中国当代中医名人志》及英国剑桥传记中心《世界名人词典》等书。
学术精华
一、采撷众长,继承发展(一)探本溯源,博采诸家朱氏从医近60载,饮誉医坛,蜚声海内外。年届七十有八,仍思路敏捷,审证精当,药多奇第四卷227中,其根源在于他有扎实的功底。
朱氏在17岁时赴“名医之乡”———江苏武进孟河学医,拜马惠卿先生为师,马师乃御医马培之之孙,家学渊源,根基深厚,使朱氏受益匪浅。后在上海中国医学院继续深造时,他一边读书,一边在章次公先生处实习,受章先生的亲炙,学乃大进。章次公先生对祖国医学造诣精深,具有十分渊博的中医理论基础和丰富的实践经验,并注意汲取现代医学之长,颇多创见。朱氏回忆当年在上海随章次公先生学习的情景时,不无感触地说:“章师思路敏捷,学识渊博,临床颇多独到经验,对内科疑难杂症,尤擅其长。在那里,我学会了掌握主题的读书方法,抓住主要矛盾的辨证手段,以及灵活选方用药的技巧。章师一贯提倡‘发皇古义,融会新知’的治学主张,对我影响尤深,后来我之所以能兼收并蓄,重视民间单方,走中西医结合的道路,都是章师正确引导的结果啊!”这番话既是引导、启发,也是鞭策,催人奋进。
朱氏一生勤奋好学,博览群书,首先深研经典,然后旁通诸家。认为中医学的基础理论和辨证的客观方法,集中体现在四大经典著作中。他对经典著作的学习分为四步:(1)通读原文,窥其全貌。例如《内经》一书,其“文简、意博、理奥、趣深”,不通读原文,就无法窥其全貌,理解全书的主要精神;不通读原文,更无法认识和辨别精华和糟粕。(2)熟读警句,掌握精髓。“书读百遍,其义自见”。(3)独立思考,兼参校注。(4)前后对照,融会贯通。朱氏一生悉心钻研经典,他认为《内经》是中医基础理论的源流,病因病机、诊法治则之纲领、法则,悉蕴其中,必须下苦功认真熟读领悟,才能打牢基础,掌握深入堂奥的钥匙。同时对仲景学说也要进行认真的研究,因为它是在《内经》理论指导下,同时又丰富发展了《内经》理论,把中医理论和临床实践加以结合而产生的中医辨证治疗学。仲景学说是质朴的、严密的、充满辩证法思想的;六经辨证法的客观规律不仅适用于外感热病,同时也适用于内伤杂病。翻开《伤寒论》,六经病都有一个客观标准和传变规律,因为病有常,就有变。《伤寒论》把正治、反治、斡旋,救逆诸法都讲得清清楚楚,但是它的核心,又离不开阴阳,离不开正与邪的斗争这根主线。它讲辨证立法,但又离不开八纲的具体应用。例如《伤寒论》56条云:“伤寒不大便,六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗……”此条说明,“头痛有热”的症状在太阳病与阳明病均可见到,前者系风寒外束,后者因阳明燥热上冲;但要区别其为太阳表证,抑为阳明里证,又当审之于“小便”;若小便黄赤,里热炽也;若小便清,则病在表也。其辨证之精细,于此可见。朱氏对明清崛起的温病学亦进行了研究,他说:温病学是《伤寒论》延伸和发展,不能把它们割裂开来,要从源到流地进行继承和发扬。对秦汉以来的历代主要著作如《千金方》、《外台秘要》,金元四大家学说均作浏览深研。朱氏对明代孙一奎所著的《赤水玄珠全集》,非常赞赏他学本灵素,又善于融会变通各家之说,在临床上孙氏强调以“明证”为主,于寒、热、虚、实、表、里、气、血八字,谆谆致意,朱氏认为这是既辨病证,又别病位和层次的辨证要领,执此则“证”自“明”矣。孙氏在学术上不存偏见,对于前人之说,总是择善而从,用其长而去其偏,这种治学方法朱氏认为非常值得后人学习效法。对前人的医案亦是爱不释手,他认为医案是临床的实践记录,是第一手资料,是最现实、最生动的素材,是活的经验,一部好的医案,往往是一位医学家数十年经验的结晶,可以从中领悟前人的辨证思想,学习到辨证论治的方法,其中有很多宝贵的东西,值得学习和借鉴。对青年时代的朱氏影响较大的除章次公先生外,还有盐山张锡纯先生。每当诊余之暇,他经常翻阅张锡纯先生的《衷中参西录》,此书是张氏毕生医疗实践之经验总结,内容精湛丰富,他百读不厌,书中许多有效方剂,他应用于临床,发挥了出人意料的效果。
第四卷228对张氏创订的“升陷汤”治大气下陷(心肺功能低下、全身衰竭之候)、参赭镇气汤治虚喘(心脏性喘息及慢性肺心病之上盛下虚者)、镇肝熄风汤治中风(包括高血压脑病、脑动脉硬化、脑血管意外)、振颓丸治痿废(脑血管意外后遗症、截瘫、类风湿性关节炎等所致运动障碍者)、参赭培气汤治膈食(食道憩室、食道痉挛、贲门痉挛等所致之呕逆)、金铃泻肝汤治胁下掀痛(非化脓性肋软骨炎、胆囊炎、结核性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔炎)、建瓴汤治肾性高血压、硝菔通结汤治大便燥结久不通(肠梗阻)、活络效灵丹治症瘕、心腹瘀痛(宫外孕、肝胃气痛、盆腔炎性包块、输卵管积水、心绞痛)、理冲汤治闭经、固冲汤治血崩、安胃饮治妊娠恶阻等经验方,颇为推崇,经常引用,并随证损益,多收佳效。故有人称朱氏是得力于“南章北张”。正是由于他勤奋博学,兼收并蓄,采撷众长,融会贯通,善于化裁,故临证时始能左右逢源,得心应手。
朱氏对《内经》中治疗血枯闭经之名方———四乌骨一茹丸作了如下精辟的阐述。他说:四乌骨一茹丸旨意深矣!乌贼骨咸温下行,主女子赤白漏下及经闭血枯,又能涩精秘气;茜草既能止血治崩,又能补益精气;雀卵气味甘温,为补益精血之妙品;鲍鱼能通血脉,益阴气。《内经》此方,是为肝伤所致而设。认为此方实际上是一张通补奇经之祖方。一般说来,奇经病变都是大病、久病所累及;冲任二脉的病变,除因直接损伤(如手术)所导致外,大多起于慢性久病之后,所谓肝肾损伤,累及奇经。他认为此方之组成有两大特点:其一,选用了雀卵、鲍鱼等动物药来填补精血,既是养肝肾,又是益冲任。后世医家所谓“味腥气秽,善走奇经”,即是受其启示。其二,以补涩为主,涩中寓通。乌贼骨、茜草不仅能固涩下焦,而且能通利血脉,所以说二味能行能止。为何要通?盖非通经气不能行,非通不能入脉。这是调理奇经的一个重大法则,足以启迪后人。朱氏认为此方之应用是十分广泛的,除用于伤肝经闭外,还适用于崩漏,特别是暴崩。盖暴崩冲任失守,下焦不固,证情最急。他说,尽管在辨证上可以分为肝不藏血,脾不统血等多种类型,但治肝、治脾总有鞭长莫及之虑,莫若固摄冲任为先,待血崩止后,再调肝脾,以治其本;雀卵不易得,鲍鱼价昂,可取其意,代之以鹌鹑蛋、鹿角胶、龟板胶、紫河车、淡菜、阿胶之类,但需根据证候阴阳之偏颇,随证选药。茜草、乌贼骨固摄下焦,加入紫石英、龙骨、牡蛎等以补其不逮,可以收效。此方还适用于带下病,近代名医张锡纯善用之。张氏谓“带下为冲任之证,而名为带者,盖以奇经带脉,原主约束诸脉,冲任有滑脱之疾,责在带脉不能约束,故名为带也”。制“清带汤”(生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草)治“妇女赤白带下”。单赤带,加白芍、苦参;单白带,加鹿角霜、白术。张氏此方,即从四乌骨一茹丸引申而来,假使既有下元不足之见证,又有湿热瘀浊逗留之带下,张氏此方即欠熨贴,朱氏认为还需参用土茯苓、蜀羊泉、白槿花、扁蓄等泄化浊瘀之品始称允当。泄浊之品,直达病所,殊堪效法。
再如,《伤寒论》从小便利与不利,作为蓄水与蓄血辨证之重要标志。盖蓄水者,病在气分,气化不利,故小便不利;而蓄血则病在血分,并不影响气化功能,所以小便自利。朱氏认为,这仅仅是言其常,而未能尽其变。假使瘀血阻滞,影响气化功能,不仅可见小便不利,还可见肿满之疾。从临床实际来看,风湿性心脏病、肝硬化腹水、肾功能衰竭等,均可见小便不利,或腹水、或肿满等证候。而此等疾患,均有不同程度之瘀血表现,假如仅就小便不利这一症状,从气分来处理,就难收到预期之效果,而有时采用化瘀药后,则可获得明显的功效。这是发人深省的。
朱氏采用《伤寒论》“抵当汤”中的水蛭,将其研为粉治疗“风心”证见心下痞坚、腹水、小便不利者,及“肺心”而面浮、喘促、足肿、小溲短少者,其效均较佳,足以佐证其认识之正确。
第四卷229(二)提高升华,颇多创见朱氏认为,在广泛使用前人经验基础上,如何进一步探索新的线索,总结新的规律,更好地提高辨证识病的水平,是当代中医的职责。他躬身实践,善于继承前人的经验,结合自己的临床实践加以提高升华,颇多创见。在50年代末,他提出通过眼血管的望诊,来协助肝炎的诊断。这一方法就是以《内经》中“肝开窍于目”为理论基础,同时受到《本草纲目》秦艽条下,引崔元亮《海上方》用秦艽治黄疸,述其症状“目有赤脉”的启示,而提出的。他曾系统地观察了肝炎病人眼血管的变化,进行综合分析,结果发现随着肝炎病情的加剧、好转或恢复,眼血管的色泽、扩张、弯曲按照一定的规律变化。凡肝炎患者,其球结膜血管不仅充血,而且还有如锯齿状的弯曲出现。凡是眼血管弯曲明显者,为早期象征;扩张较剧,色鲜红者,为病势演进之征;模糊或不太明显者,则为病程已长或向愈之征,其血管末端有黑点者,表示肝区疼痛较剧。病症向愈的患者,肝肿已缩小或不能触及,其眼血管变化亦随之逐渐消失。所以,眼血管变化对肝炎的诊断和病情进退有一定的参考价值。朱氏将这一独特的诊断方法写进《传染性肝炎的综合疗法》一书中,从而为中医诊断学增添了新的内容。又如朱氏根据《灵枢·五色篇》“面王以下者,膀胱子处也”之启示(“子处”,朱氏认为不仅指子宫,且包括男性生殖系统),创“观人中的色泽及与同身寸长度之差距”来诊察男女生殖系统病变的方法,并经300例临床观察,发现正常人“人中”长度与中指同身寸基本相等。凡是不相等的,无论男女生殖系统均有病变。且差距越大,症状亦愈明显。“人中”短于同身寸者较为多见,在男子往往有阳痿、早泄、不育、不射精、子痈、狐疝等病,在女子则有经、带、胎、产诸多病变。“人中”长于同身寸者常为子宫下垂。若兼人中沟深者,常为子宫后位;浅者多为前倾;宽阔者多为子宫肌瘤。人中部位的色泽亦有诊断价值,凡色黧黑者,多为肾阳亏虚;色青者多见腹痛有寒;色赤者内有郁热。“人中”诊法常为人们所忽视,朱氏的探索丰富了诊断学的内容。
二、融会古今,辨证辨病(一)勇于革新,辨证辨病任何一门科学的发展都不是封闭的、排他性的,都必须注意汲取其他自然科学之长,才能丰富与发展自己,中医学亦不例外,早在1962年朱氏就提出了辨证与辨病相结合的主张,并就此撰写了文章,表现了一位医学家客观的眼光和开拓精神。他认为,辨证论治是祖国医学理论体系的精髓,“辨证”就是临床工作者运用中医理论,通过望、闻、问、切四诊,详尽地了解临床症状和体征,通过去粗取精,去伪存真,由表及里,由此及彼的细心分析,归纳总结而得出来的,它是一个包括病因、病位、病机、病理性质及正邪斗争情况的一个综合概念。“治病必求于本”,何为“本”?“本于阴阳也”。所以辨证就是从整体上把握了人体阴阳失调后脏腑功能紊乱的状态,是中医整体观和动态的体现。“论治”就是根据辨证的结果,施以相应的治疗措施,立方用药,调动人体的正气,驱邪防变,达到治疗的目的。朱氏认为“辨证论治”的优点在于不论疾病如何千变万化,都可以从阴阳消长、正邪斗争的基本规律中,运用“四诊”、“八纲”的方法,归纳分析,提出整体的治疗措施,重新建立起“阴阳自和”的状态。这是中医在宏观、定性、动态研究第四卷230方面的独到之处。所以即使是疑难杂症,只要认真地掌握了“辨证论治”这个大经大法灵活运用,就可应付裕如,取得好的疗效。如果就此以为中医已有的一套辨证论治是十全十美,不需要再前进的话,那就要犯孤芳自赏、停滞不前的错误。“辨证论治”也存在一些不足之处,在微观、定量、静态方面的研究则不够,对微观的“病”的认识,有时不免失于笼统。例如中医痹证,大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病,其他如血栓闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎亦有涉及。如果对这些疾病都用痹证概括之,则显然失之粗疏。朱氏强调辨证与辨病相结合,这主要指的是辨中医的证与辨西医的病相结合。他认为随着现代科学的发展,中医应学习西医的一些基础理论和方法,借助各种先进的仪器与检测手段,把疾病的症结搞清楚,有利于疾病的早期发现,早期诊断,防止误诊、漏诊,从而提高医疗质量。例如直肠癌早期,其症状往往与慢性痢疾或内痔混淆,病毒性心肌炎颇类热病后之劳倦证,如果不经过现代的各项检查,就不能早期发现,以至误诊。又如隐匿性肾炎、隐性糖尿病等,都不是仅仅靠望闻问切四诊所能确诊的,必须借助西医的检测手段。再如反胃,也有官能性与器质性的本质差异,若不结合辨病,尽管同样可以处方用药可以取得疗效,但对病的症结所在毕竟心中无数,而一旦明确了诊断,对疾病的认识更为具体,在治疗上针对性就更强,这是对辨证论治的提高。同时,辨证结合辨病也是病人的要求,也是观察疗效的需要,因为判断某些疾病是否已经治愈,不是仅靠临床症状的消失为依据,还要看各种检查数据是否正常,如肝炎病人要求肝功能化验的正常。朱氏还强调如果仅辨病而不辨证,就要走上“对号入座”的狭路,把活泼的辨证变成僵死的教条,势必毁掉中医学。如曾治一纺织女工,患子宫内膜异位症(异位至肺部),前医曾误诊为肺结核、支扩,迭治无效。朱氏根据月经闭止,每月咯血五六日,颧红掌热,口干咽燥,腰膝酸软等见症来分析,断其病本在肝肾,累及冲任,缘水不涵木,气火冲激,冲气上干,损伤肺络使然。及时采用滋肾养肝、清肺凉血、调理冲任之剂,连进十剂,月经即循常道而行。可见肯定或否定“病”和“证”的任何一方面,都是片面的、不完善的,只有将宏观辨证与微观辨病两者结合起来,探索临床证治的规律才能相得益彰。
(二)宏观微观,有机结合辨证与辨病如何相结合,朱氏认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加,而应当是有机的结合,必须全面掌握阴阳消长的情况,有分寸、有选择地应用。朱氏认为他的老师———已故名医章次公先生提倡“发皇古义,融会新知”,做了很多有益的探索,为我们积累了不少经验,值得我们效法。例如章先生对胃溃疡的治疗,辨病辨证相结合就很有特色。胃病一般多用辛香理气之品,但章先生一旦辨明是溃疡就避开此类药,虑其伤阴动血。他指出“凡此等证过用香燥刺激之品,未有不偾事者”。还明确指出:“溃疡性之胃酸过多,徒用和中之品无益,消炎收敛类而有刺激者,亦无益”。他因而创造性地运用大剂量的杏仁等富有油质的药物解痉缓痛;以煅鸡蛋壳、煅瓦楞子等含有钙质的药物以制酸;以马勃等清热消炎止血;以象牙屑、琥珀化瘀生肌,对病因进行针对性地治疗,从而创立了养胃消瘀、护膜医疡之大法,并制定了一张治疗胃溃疡的验方,在制方用药上突破了常规,若与微观辨病相结合,把整体和局部结合起来,从而提高了临床疗效,积累了不少经验。例如对浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、肺结核咯血等病使用抗结核药而久不愈者,朱氏认为必须从整体出发,此等病证其本属第四卷231虚,但均有瘀滞的表现,治宜病证结合,标本兼顾,自创“保肺丸”治之。处方:地鳖虫、紫河车各120克,百部180克,制首乌、白芨各450克,共研细末,另以生地榆、黄精、草各180克煎取浓汁泛丸如绿豆大,每服9克,日二次。一般服用半月后即见效,潮热、咳呛、咯血、盗汗均显见减轻,血沉减慢,连服2~3月以上,病灶可趋吸收或闭合。此方配伍精当,力专效宏。方中地鳖虫活血散瘀,朱氏扩展引申运用于肺结核久不钙化者,意在推陈致新;紫河车为血肉有情之品,滋补气血精液,治虚劳久咳;百部润肺定咳,抗痨杀菌;制首乌滋补肝肾,并能“实肺虚、止吐血”(《本草从新》);白芨补肺泄热,敛肺止血,逐瘀生新,消肿生肌;地榆凉血止血,清热抗痨;草清热解毒,消瘀抗痨;黄精补肾润肺,有抗痨之功。此方既辨证,又辨病,既治标,又治本,充分反映了朱氏诊疗的思路,颇有启迪。
(三)中西结合,突出特色朱氏积极开展用中医药治疗急症的研究工作,经过不懈的努力,有益的探索,取得了一定的成绩。他强调中医急症要突出中医特色,发挥中医中药优势,在具体临床实践中一定要以祖国医学理论作指导,在辨病的基础上要进行辨证论治,如果仅是为某个病的病名所拘,是炎症选用几味苦寒消炎药,是病毒就选用几味抗病毒药,则无异是取消辨证论治,如果脱离中医理论体系来研究,就会走上废医存药的危险道路。
60~70年代朱氏常被邀请去市传染病院给病人会诊,病人多为急、重、危者,经配合中药治疗后,常获得较佳的疗效,如乙脑极期的治疗,乙型脑炎属于中医“暑温”、“暑痉”、“暑厥”之范畴,其病来势凶险,传变迅速,若治不及时或治不得法,极易昏痉致变。临床可见乙脑极期由于邪毒炽盛,痰浊阻滞,而清窍被蒙,症见高热神昏,喉间痰如拽锯,惊厥频作,往往出现心力衰竭和呼吸道的窒息,内闭外脱而突变。朱氏认为在乙脑极期,“热、痰、风”为其临床表现,以“痰”为矛盾的主要方面,盖热踞痰为凶险,痰热交蒸,则风动痉厥矣。是以“风”则多变,“痰”则最险,痰阻则窍闭,闭不开则脱变。朱氏治此症,以涤痰泄热为主要手段,以清心开窍为目标,采用验方“夺痰定惊散”治疗。处方:炙全蝎15只、巴豆霜025克、犀黄035克、硼砂1克、飞朱砂15克、飞雄黄12克、陈胆星3克、川贝、天竺黄各15克、元寸015克(后入),共研极细末,密贮,每服07克,幼儿04克,每日1~2次,一般鼻饲3~4小时后,排出灰黑而杂有黄白色粘液的大便,即痰消神苏(未排便者,可续服一次)。方中全蝎不仅有祛风定惊之功,并可涤痰、开瘀、解毒,张山雷氏即认为蝎尾有“开瘀降逆”之功,由于本品开瘀解毒,熄风定惊功著,故用为主药;巴豆霜之应用,是受《外台》“桔梗白散”(桔梗、川贝、巴豆)的启示,取其迅扫膈上之痰涎,下胃肠之壅滞,开气道之闭塞;更以胆星祛风痰;川贝、竺黄、硼砂清痰热;雄黄、朱砂解毒坠痰;犀黄镇惊、解毒、清热、化痰;麝香开窍慧神,共奏化痰开闭、通腑泄浊、熄风定惊之功,朱氏不仅以此用于乙脑极期,而且对肺炎、中毒性菌痢、百日咳脑病、脊髓灰质炎等痰浊交阻、痰鸣如嘶之症,用之亦有泄化痰浊、防止窒息之效,达到了异病同治之妙。历年使用,屡建殊功。
朱氏还将著名的解毒消炎成药———“六神丸”,用于内科急症治疗。众所周知,六神丸擅治咽肿、喉痈、痈疽、疔疮等症。通过临床实践,朱氏认为六神丸的适应证绝不只于此,六神丸的药物组成很值得研究。牛黄一味,《本经》早有记载,一直作为名贵的芳香开窍、清热解毒、利痰第四卷232镇惊药。它含有胆固醇、麦角固醇,并含丙氨酸等七种氨基酸,不仅有镇静、抗惊和强心之功,且有促使红细胞新生的作用,所以日本医家用作“强壮药”。蟾酥有很强的攻毒消肿、辟恶通窍、强心定痛之功。《本草纲目》称其治“一切恶肿”,近年来发现它在组织培养的癌细胞、动物肿瘤模型及临床应用均有不同程度的抗癌作用,值得重视。它的辟恶通窍作用,可用于和其它药物配伍,治疗痧疫昏厥、霍乱吐泻等症。据药理分析,它含有蟾酥甙和蟾酥灵等,能强心升压及兴奋呼吸,其兴奋呼吸比尼可刹米、戊四氮、洛具林还强。十分有意义的是,蟾酥的强心作用与它能显著增加心肌蛋白激酶活性有关,而对其它内脏蛋白激酶活性几乎没有影响,它没有类似心得安一类的副作用。由有关单位研制成功的“蟾力苏注射液”,是用从蟾酥中进一步提取出来的有效成分———脂蟾毒配基制成的新型急救药,兼有兴奋呼吸、强心、升压的效应。由于其升压作用迅速,持续时间较长,并无血压过度升高的现象,对于新生儿窒息,对于麻醉、镇痛、镇静等药物引起的中枢性呼吸抑制,都有较好的治疗效果;对于肺心病、肺炎等引起的呼吸、循环衰竭,也有治疗效果。麝香有香窜透络、开窍化瘀之功,它易分离出香味成分———麝香酮,是一种挥发油,能使呼吸和心跳增加,本品少量可增进大脑机能,多量反而有麻痹作用,又能促进各腺体的分泌,有发汗和利尿作用。世俗皆知麝香为散气通窍之药,而忽略其强心健脑作用,诚为憾事。陶节庵以参、附、桂等品与麝香组成“回阳救急汤”,实有卓见。冰片一味,《本草纲目》称其“通诸窍,散郁火”,并能消肿止痛;其开窍回苏功类麝香,但作用稍逊,主要用于温热病的神昏痉厥以及中风痰厥、中恶、卒然昏倒等内闭证候。珍珠能镇惊坠痰,它含有大量钙素及多种氨基酸,与牛黄合用具抗霉菌之效。雄黄能解毒辟秽,它含有三硫化二砷,可以抑制巯基酶系统以影响细胞代谢。诸药配合,共奏清热解毒、消肿止痛、强心安神、镇痉回苏之功。故朱氏将六神丸用于热病引起之休克及心衰、早期呼吸衰竭等危重证候,有独到之功,对于哮喘发作者能顿挫其喘逆。因六神丸具有较好的强心止痛之功,所以亦可用于冠心病之心绞痛者。
朱氏还将六神丸用于肿瘤病人,每服10粒,一日三次,有较好的止痛作用。
三、处方用药,锐意创新朱氏对本草研究有素,熟悉药物的性能,处方用药常自出新意,别具一格。
(一)引申发展,扩大应用朱氏认为,人类对事物的认识是永远没有穷尽的。前辈医家由于时代条件的限制,对许多药物的功用,不可能阐发无余,尚有不少潜在功效,等待我们后人去发掘。他根据古籍文献之线索,恒藉现代医学理论,大胆地加以引申发展,扩大应用范围。
如仙鹤草一药为止血要药,常用于咯血、吐血、衄血、便血及妇产科崩漏、月经过多等出血疾患。但此药止中有行,兼擅活血之长,则鲜为人知。朱氏认为,仙鹤草味苦辛而涩,涩则能止,辛则能行,是以止涩中寓宣通之意。考诸文献,《百草镜》中言本品“下血活血”、治“跌仆吐血”,《生草药性备要》谓其“理跌打损伤,止血、散疮毒”,《闽东本草》用仙鹤草治痛痈结毒,《滇南本草》有“治赤白痢”之记载,均可证本品之活血作用。盖乳痈与痛痈结毒,皆因邪毒结聚、气血壅遏所致,设其无活血之功,何能消之溃之?是为止血而不留瘀,活血治痢之佳药。他以仙鹤草、桔梗为主药,创“仙桔汤”治疗慢性痢疾与结肠炎,取其活血排脓止泻之功,用之多验。仙第四卷233鹤草又名脱力草,江浙民间用此品治脱力劳伤有效,足证其有强壮之功。单用本品治疗气血虚弱之眩晕,有一定效果,即从其强壮作用引申而来,朱氏尝以仙鹤草配黄芪、大枣为基本方,治疗血小板减少性紫癜、过敏性紫癜,其效颇佳。
此外,仙鹤草尚有强心作用,叶橘泉先生著《现代实用中药》一书,曾提及之。此为一新发现,为过去文献所未记载。近年有用仙鹤草提取物(仙鹤草素)治疗克山病所致之完全性房室传导阻滞,用后心率增快,而迅速地改善症状。而其机理,殆与仙鹤草的活血作用有关。
又如朱氏用刘寄奴治瘀阻溺癃,刘寄奴味苦性温,入心脾二经,为活血祛瘀之良药。凡经闭不通,产后瘀阻作痛,跌仆创伤等症,投之咸宜。而外伤后血尿腹胀,用之尤有捷效。《本草从新》载其能“除症下胀”。所谓“下胀”者,因其味苦能泄,性温能行也。而“除症”之说,殊堪玩味,经验证明,此物对“血症”、“食症”等证均可应用。所谓“血症”盖因将息失宜,脏腑气虚,风冷内乘,血气相搏,日久坚结不移者也。在妇女则经水不通,形体日渐羸瘦,可予四物汤加刘寄奴、牛膝、红花、山楂之属。引申之,肝硬化腹水用之亦有佳效。而“食症”,则因饮食不节,脾胃亏损,邪正相搏,积于腹中而成。此物民间用于治疗食积不消。凡食症已成,或食积长期不消,以致腹中胀满,两胁刺痛者,以此物配合白术、枳壳、青皮等。见功甚速,大可消食化积,开胃进食。其“消症”之说,确属信而可证。
刘寄奴亦可治痢,《圣济总录》载:“用刘寄奴草煎汁服”,治“霍乱成痢”。历代医家沿用之,《如宜方》即以其与乌梅、白姜相伍,治“赤白下痢”。今人用其治疗菌痢颇验,想亦赖其化瘀消积之能也。此外,还以之治疗黄疸型肝炎,不仅可以退黄疸、消肝肿,并能降低转氨酶及麝浊。
朱氏对刘寄奴的应用,不仅如上所说。尝告我辈曰:“刘寄奴的活血祛瘀作用,可谓尽人皆知,而其利水之功则易为人所忽略,良药被弃,惜哉!”《大明本草》虽有其主“水胀、血气”之记载,但后世沿用不广,以此品直接作利水之用者,当推《辨证奇闻》“返汗化水汤”。此汤“治热极,止在心头一块出汗,不啻如雨,四肢他处,又复无汗”,药用:茯苓30克、猪苓10克、刘寄奴10克。并云“加入刘寄奴,则能止汗而又善利水,而其性又甚速,用茯苓、猪苓,从心而直趋膀胱”。这是对刘寄奴功用的另一领悟。朱氏认为,刘寄奴由于有良好的化瘀利水作用,因此可用于治疗瘀阻溺癃症,尤适用于前列腺肥大病引起之溺癃或尿闭。所谓溺癃,指小便屡出而短少也,久延可致闭而不通。而前列腺肥大则与瘀阻相关,凡瘀阻而小便不通者,非化瘀小便不能畅行。李中梓治“血瘀小便闭”,推“牛膝、桃仁为要药”。而朱氏则用刘寄奴,其药虽殊,其揆一也。
诸如上述,朱氏对药物功用的阐发甚多,有“庵闾子配楮实子消臌胀腹水”、“苍耳子有通督升阳之功”、“莶草具解毒活血之妙”、“生槐角润肝燥以定风眩”、“葶苈子乃泻肺强心之佳药”、“马鞭草祛瘀消积,清热解毒功奇”、“土茯苓治头痛,疗痛风”、“茅苍术升清气,除癖囊”、“石斛除痹奏佳效”、“补阴妙品楮实子”、“乌梅亦主暴痢”等等之说。
(二)潜心研究虫药,重在应用发挥朱氏潜心研究虫类药数十年,上自《本经》,下逮诸家,凡有关虫类药的史料,靡不悉心搜罗,然后结合药物基源、药理药化和实践效果,辨伪求真,大胆地加以引申发展,使一些虫类药的配伍与应用赋予了更深广的内涵,应用范围不断扩大。
如蜂房,《别录》谓其“治恶疽、附骨痈”,可使“诸毒均瘥”,能治“历节肿出”,故它是一味攻第四卷234毒疗疮,散肿止痛的佳药。但在临床实践中,朱氏发现它能温阳益肾,用治清稀带下和阳痿不举,具有显效。凡带下清稀如水,绵绵如注,用固涩药乏效者,于辨证方中加蜂房,屡获佳效。
他认为:“带下清稀,乃肾气不足,累及奇经,带脉失束,湿浊下注所致。利湿泄浊之品,仅能治标,而温煦肾阳,升固奇经,才是治本之图”。他用蜂房温阳益肾,每每伍以鹿角霜、小茴香等通补奇经之药,配伍独到。若带下因湿热下注,又有肾阳不足见症者可在清泄湿热方中加用蜂房,亦可奏功。对阳痿证,除肝经湿热,致宗筋痿而不举者外,凡劳倦伤神,思虑过度,精血亏损,下元不足而致者,均可采用朱氏创订的“蜘蜂丸”治疗,该丸由花蜘蛛(微焙)、炙蜂房、紫河车、仙灵脾、肉苁蓉温肾壮阳,以振其痿;熟地、紫河车填补肾精,以复其损,为治阳痿不举之良方。朱氏强调蜂房与花蜘蛛虽同为温肾壮阳药,但花蜘蛛功擅益肾助阳,而蜂房则不特温肾,且对全身机能有强壮调整作用。朱氏还用蜂房治疗遗尿,亦重在温阳益肾以固本。用露蜂房炙存性,研极细末,成人每服3~6克,年幼者酌减,每日2次,黄酒或开水送下。凡遗尿久治不愈,症情顽缠,体质虚者,均可选用。此外,蜂房还有一种功效,鲜为人知。他用其治疗慢性气管炎,久咳不已,取其温肺肾,纳逆气之功。不仅高效,而且速效,确是一味价廉物美的止咳化痰药。每用蜂房末3克(小儿酌量),鸡蛋1只(去壳),放锅内混和,不用油盐,炒熟,于饭后一次吃下,每日1~2次,连吃5~7日可获满意疗效。
又如地鳖虫,朱氏认为它是一味性能平和的活血化瘀药,凡血瘀经闭,症瘕积聚,跌打损伤,瘀血凝痛,用之均有良效。其特点为破而不峻,能行能和,虚人亦可用之。他研制的复肝丸(地鳖虫、红参须、紫河车、广姜黄、参三七、炮山甲、鸡内金、虎杖、石见穿、糯稻根)治疗慢性肝炎或早期肝硬化,症见肝脾肿大、胁痛、面色晦滞、肝功异常、症情顽缠、久而不愈者,针对“久痛多瘀,久病多虚”及肝郁气滞,血瘀癖积的机理,方中以破瘀散结的地鳖虫为主药,配以消症破坚的三七、穿山甲,佐以行气解郁止痛的姜黄、郁金,伍以消滞健脾之鸡内金,复入清热解毒、活血止痛的虎杖、石见穿、糯稻根,更参用红参须、紫河车培本元,补气血,以扶正治本,达到攻不伤正,补不壅中,寓攻于补之目的。本市传染病院临床观察证实了该药能增强细胞免疫功能,能改善脂质代谢,增加肝脏血流灌注和供氧,促进肝细胞再生,减轻肝纤维增生,促使肝功能恢复正常,肝脾回缩,调节白、球蛋白的比例,使HBsAg转阴率达75%,确是治疗慢性肝炎、肝硬化的一种有效药物。朱氏以地鳖虫为主药,还创续筋接骨合剂(地鳖虫、自然铜、骨碎补、当归、川芎、川续断、红花、赤芍、甘草),治疗各种跌打损伤,能活血散瘀,接骨续筋,加速骨痂形成;创健脑散(红参、地鳖虫、当归、甘杞子、制马钱子、制乳香、制没药、炙全蝎、川芎、地龙、紫河车、鸡内金、血竭、甘草),治疗脑震荡后遗症,能补益气血,活血化瘀,健脑迪智,促使早日恢复。还用地鳖虫治颈淋巴结核、妇女顽固性闭经、痛经等。浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、肺结核咯血等病证基本属虚,但均有瘀滞的表现,朱氏创保肺丸治疗之。处方:地鳖虫、紫河车、百部、制首乌、白芨、生地榆、黄精、草,一般服用15~30天后即见效机,潮热、咳呛、咯血、盗汗,均显见减轻,血沉减慢,连服2~3月以上,病灶可趋吸收或闭合。此方从地鳖虫活血散瘀作用引申,扩展运用于肺结核久不吸收钙化者,意在推陈致新;百部润肺定咳,抗痨杀菌;制首乌滋补肝肾,并能“补肺虚,止吐血”(《本草从新》);白芨补肺泄热,敛肺止血,逐瘀生新,消肿生肌;地榆凉血止血,清热抗痨;草清热解毒,消瘀抗劳;黄精补肾润肺,有抗痨之功,不失为病证结合、标本兼顾之良方。
朱氏还擅用虫药治疗疑难杂症,他曾治不少肿瘤患者,尤其是食道癌患者,效果较为显著。
第四卷235朱氏认为食道癌在病理上有鳞癌、腺癌之不同,在辨证上有虚实之分。早中期多表现为气滞、痰聚、血瘀、毒踞的实证,晚期则因病程缠延日久,进食困难,而致气阴两亏,虚实夹杂。朱氏拟订通膈利咽散,由水蛭、炙全蝎、炙蜈蚣、炙壁虎、炙僵蚕、炙蜂房、制海藻共研细末而成,每服5克,每日3次,用西洋参(阳虚气弱者用红参)煎汤送服,治疗中晚期食道癌,有的能控制进展,有的可以临床缓解,延长生存期。上列虫类药均有消坚破结,解毒化瘀之功,西洋参补益气阴,提高机体抗病能力,扶正祛邪冶为一炉,宜其功宏。
朱氏认为,虫类药的应用具有十分广阔的前景。要通过不断的实践探索,去发掘新药,开辟应用的新天地;要注重剂型改革,做到既方便应用,又提高疗效;还要通过人工培养动物的方法,保证紧缺药物的供应,使之更好地为人类的健康服务。朱氏的专著《虫类药的应用》自问世以来,得到广大医务工作者的青睐,此著对虫类药的临床应用,科学研究以及广开药源上起到很大的推动作用。
(三)酌古参今,病证结合,研制新方朱氏处方用药一贯主张辨证与辨病相结合,在这一学术思想指导下,不断研制出新方,从而提高了临床疗效。
如以黄芪配莪术为主治慢性胃炎。慢性萎缩性胃炎是一种慢性消耗性疾病。胃为五脏六腑之海,气血生化之源,胃病既久,化源匮乏,气衰无力,血必因之瘀阻,因此常呈胃气虚衰,瘀阻作痛之候,朱氏认为此病证应选益气活血,化瘀生新之品,方能奏养正消瘀止痛之功。朱氏自创“胃安散”,处方:生黄芪90~120克,莪术30克,党参、怀山药各90克,鸡内金、炙刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿各60克,炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各45克,甘草30克,共研细末,每服3克,一日三次,食前半小时开水冲服。方中黄芪、莪术为主药,朱氏指出:“黄芪能补五脏之虚,莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用,可奏益气化瘀之功,病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术流通之性,补气不壅中;莪术得黄芪之气旺,攻破而不伤正。两药相伍,行中有补,补中有行,相得益彰”。方中党参、山药助黄芪益气养胃,健脾助运。鸡内金、刺猬皮、炮山甲、蒲黄、五灵脂助莪术活血行瘀,软坚散结,对慢性萎缩性胃炎的病理改变,胃粘膜腺体萎缩、粘膜变薄,甚至肠上皮增生或粘膜非典型增生等症有明显的治疗作用,能改善微循环,调节代谢失调,调节神经血管营养,促使增生性病变的转化和吸收。鸡内金还有健脾开胃,消化食积之功,现代药理研究表明,口服鸡内金后,胃液分泌量、酸度及消化力三者均见增高。徐长卿善于行气消胀,缓急止痛。凤凰衣、玉蝴蝶二药素有养阴清肺之功,除善治久咳、咽痛、音哑外,还有补虚宽中、保护胃粘膜及促进食欲之功。全方益气消瘀,和胃止痛,此为基本方,偏阴虚者加北沙参、麦冬各60克、生白芍90克;偏阳虚者加高良姜、炒白术各60克、荜拔30克。
随证制宜,临床使用屡屡获效,胃痛多趋缓解、消失,食欲显著增加,病理变化随之改善或恢复正常。《本经》首言生黄芪善医痈疽久败,能排脓止痛;次言大风癞疾,五痔鼠瘘,皆可用之。性虽温补,而能疏调血脉,通行经络,驱风运毒,生肌长肉,以其伍蓬莪术,恒收祛瘀生新之功。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转。如朱氏还用之治消化性溃疡、肝脾肿大,肝或胰癌肿,颇能改善病灶的血液循环和新陈代谢,以使某些溃疡、炎性病灶消失,肝脾缩小,甚至使癌症患者病情好转,延长存活期。具体运用此两味药时,往往根据辨证施治原则,灵活掌握其剂量、配伍,如以益气为主,黄芪可用30~60克,再佐以潞党参或太子参;如以化瘀为主,第四卷236莪术可用至15克,亦可加入当归、桃仁、红花、地鳖虫等;解毒消症常伍参三七、虎杖、蛇舌草、蜈蚣等。
又如水蛭一药,《本经》谓其“主逐恶血、瘀血、月闭、破血症积聚,无子,利水道。”是一味活血化瘀,消症破积的佳药。朱氏用之治疗肿瘤、腹部症瘕积聚,如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等,还用于治疗风湿性心脏病、心绞痛、心肌梗塞等瘀血征象明显而正气不太亏虚者,以及门静脉高压脾切除术后血小板增多症、颈淋巴结核等,屡获佳效。朱氏结合现代医学、药理药化,近年来用本品治疗高血粘、高脂血症,获效较速。水蛭新鲜唾液中含有水蛭素,能阻止凝血酶作用于纤维蛋白元,阻止血液凝固。水蛭分泌的一种组织胺样物质,能扩张毛细血管,缓解小动脉痉挛,减轻血液粘着力。他创订的双降汤[水蛭(研末吞服)、广地龙、黄芪、丹参、当归、赤芍、川芎、泽泻、生山楂、莶草、甘草],治疗高血粘、高血脂或伴高血压者尤宜。此类病人多表现为气虚夹痰瘀之证候。气虚血运无力,血流不畅久而成瘀;气虚运化无能,膏粱厚味变生痰浊、气虚痰瘀互为因果,络道被阻致诸证蜂起。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药,合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉;山楂、泽泻、莶草降脂泄浊,且能降压;重用黄芪补气,取其气生则血生,使血循畅达,且可免破瘀伤正之弊。临床研究证明本方具有改善血液流变性,改善微循环,增加血流量,改善血液粘稠度,改善脂质代谢等作用。服后既可降脂通脉,降粘降压,防止心脑栓塞、梗阻,又能减肥轻身。如治陈某某,女,54岁,教师,形体肥胖2年,近3月来头昏渐加重,在某医院查血粘度高粘(++++),总胆固醇87mmol/L,微循环重度障碍。患者头昏而重,四肢乏力,口干,舌红苔薄、根微腻,脉细涩。证属气阴不足,瘀浊内阻之候,治予补益气阴,化瘀泄浊。用双降汤方加川石斛、全瓜蒌。服10剂后,患者觉全身舒适,头昏重渐释,惟尚有口干,予上方去全瓜蒌,加生地、杞子,又服10剂,药后觉头清目爽,诸症消失,自觉腹围较前减小,续服双降汤方30剂后,停药半月,复查血粘度正常,总胆固醇36mmol/L,微循环基本正常,腹围减少45cm。嘱患者隔日服1剂,巩固治疗。
临证特色
一、急性热病的治疗经验急性热病其来势凶猛,传变也速,要防微杜渐有预见性地采取果断的、有力的、相应的措施,必须“先发制病”,只要不是“表寒”、“表虚”之症或年老体衰之躯,均可早用“通利疗法”,这是清热祛邪的一个重要途径,能起到控制传变,保存阴津的作用,从而达到缩短疗程,提高疗效的目的,并发挥中医中药治疗急性热病的应有作用。
温热病中使用通利疗法,起始于《内经》,奠基于仲景,发展于明清,朱氏思其心,用其法,在临床中不断探微索隐,灵活化栽,有所发挥。
温热病应用下法其主要目的是逐邪热,而下燥屎,除积滞还在其次,因为温邪在气分不从外解,必致里结阳明,“血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎为患。”邪热蕴蒸,又最易化燥伤阴,所以及早应用下法,最为合拍,通下岂止夺实,更重在存阴保津。
第四卷237朱氏使用“通利疗法”(下法),主要在于迅速排泄邪热毒素,促使机体早日康复,可以缩短疗程,提高疗效,是清热祛邪的一个重要途径。无论邪之在气、在营、或表里之间,只要体气壮实,或无脾虚溏泄之象,或有可下之症,或热极生风,躁狂痉厥,均可通下逐秽,泄热解毒,选用承气、升降散之类,或于辨证论治中加用硝黄,这就不是扬汤止沸,而是釜底抽薪,既能泄无形之邪热,又能除有形之秽滞,一举数得,诚治本之道。此法的运用,要既得其时,又得其法。有宜疏风攻下者(如升降散),有宜解毒攻下者(如小承气汤加草柴),有宜逐瘀攻下者(如桃核承气汤),有宜涤痰攻下者(如小承气、小陷胸汤合方),有宜养阴攻下者(增液承气汤),当随证参用。对纯属卫分表证,恶寒较著而热势不甚,或年老体弱、孕妇或妇女经期,则宜慎用。总之,当下不下,谓之失下,不当下而下,谓之误下,要妥为辨证。以下试举几例,介绍朱氏历年在温病治疗中运用通利疗法的经验。
(一)时感高热急性热病初起常证兼表里,恒多卫气同病,若能打破先表后里之成规,及时采用解毒清理之剂,内外并调,恒能收事半功倍之效。朱氏曩年曾选用聂云台氏创制的“表里和解丹”治疗多种热病初起而见有表里证者,或病起已三、五日而尚有表证存在者,服后常一泄而脉静身凉,或显见顿挫,续服数次可瘥。处方:僵蚕45克,蝉衣、甘草各30克,大黄135克,皂角、广姜黄、乌梅炭各15克,滑石180克,研极细末,以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30克,鲜萝卜汁240克,泛丸绿豆大。成人每服4~6克,妇女、体弱者酌减,小儿10岁左右服2克,6至8岁服1~15克,2~5岁服05~1克,每日服1~2次,连服1~3日,热退即勿再服。此方系从《寒温条辨》之升降散加味而成,盖其功能疏表泄热,清肠解毒,促使邪毒从表里两解。多年实践证明,不论成人、小儿,除正气亏虚或脾虚便溏,或发热极轻而恶寒较甚者外,均可服之。朱氏曾治一男性工人,42岁,违和四日,恶寒发热,头痛肢楚,服退热片得汗而热不挫,入暮尤甚,体温39℃,口微渴而粘腻不爽,大便三日未通,苔白黄而腻,脉浮数,辨证属风热外袭,湿滞内蕴,治宜两顾,予表里和解丹9克,分两次服,药后得畅便,即热退身凉,续服一次以靖余邪。
(二)乙脑乙脑与暑温、暑痉、暑厥类似,起病急骤,传变迅速,卫分症状,殊难觉察,就诊时多见气营相兼,或气血两燔之候。朱氏认为,只要没有明显的表证,而温邪已渐入里,出现高热神昏,躁狂风动,或有腹满便结者,均宜采用通利法,“急下存阴”,使邪有出路,秽滞既去,邪热可以迅速挫降。这是直接关系到预后好坏的关键问题。朱氏在治疗乙脑过程中,屡以通利疗法而获效。
例如在脑水肿未形成前,早期即可见到球结膜轻度水肿,舌有时胀长,立即服用“降利汤”,就可防止其出现。这种先发制病,防微杜渐的措施,可以缩短疗程,防止脑水肿、脑疝的形成。朱氏曾为盐城地区医院会诊一男孩,8岁,患乙脑入院已旬日,高热昏迷,项强痉厥,谵妄抽搐,加重四日,腑垢一周未行,腹硬满,蒸蒸但头汗出,苔微黄而厚腻,脉沉实而数,辨证为暑邪夹湿与食滞互结,蕴蒸阳明胃腑,熏灼心包,神昏窍闭,亟当通泄邪热积滞,佐以化湿辟秽,平肝熄风,以冀腑通滞泄,势挫窍开。处方:生大黄9克(后下),芒硝6克(冲服),炙全蝎末15克,钩藤(后下)、青蒿各15克,葛根、僵蚕、佩兰、石菖蒲各9克,甘草3克。两帖,一日服完(鼻饲)。翌晨腑通,排臭秽、焦黄宿垢四次,神识渐清,诸证悉减,原方减硝黄续进,以靖余氛,三日渐复。此第四卷238为通利排毒,使邪有出路,而获此效。
(三)正副伤寒本病隶于湿温范畴,由于感受湿热病邪所引起,往往病程较长而难速愈。朱氏认为,如能突破常规,在早期及时予以疏通积滞,清泄解毒,既能解除湿热、食滞的搏结,缩短疗程,又能防止邪热下逼肠络引起肠出血。他指出,下法是直达邪热巢穴,追逐邪热外泄的积极疗法,而且要“及早凉下”,不要等待舌苔转黄方敢议下,且伤寒之用下法,要“轻法频下”(章虚谷语),不可过于猛峻。汤剂用大黄一般在6~15克之间,芒硝在6~12克之间。用凉膈散在30~45克之间,一般连用3天,以后视体质强弱,邪热盛衰,连日或间日应用下法。朱氏一般采用聂氏以杨栗山《寒温条辨》之“升降散”(生大黄、姜蚕、蝉衣、姜黄)为主而制定的“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”治疗伤寒、流感等温热病,收效较佳。疗程多在3~10天之间,剂量小,所用“表里和解丹”前面已介绍,“葛苦三黄丹”是通利泄邪与清热解毒、燥湿化浊并用之剂。处方:飞滑石、生大黄、蝉衣、苦参、葛根、黄芩、天花粉、茵陈、青蒿、黄连、甘草、白蔻仁、姜黄、川郁金、苍术、鲜荷叶、鲜藿香、鲜苏叶、鲜茅根、生萝卜子、鲜萝卜汁。朱氏曾治一女性“伤寒”病人,恶寒已解,热势稽留,朝轻暮重(体温38~398℃之间),口苦而腻,午夜有时烦躁不宁,间见谵语,颈胸白疒立口遍布,大便溏粘如酱,臭秽异常,苔黄糙腻,脉濡数,即予葛苦三黄丹,每日两粒,开水化服,服后7小时许,大便溏泄二行,入暮烦热略平,次日续服,热度下降至375~38℃左右,连服4日,热渐趋平,改予汤剂善后。
(四)菌痢中医之“赤白痢”,类似于“急性菌痢”、“疫毒痢”。“疫毒痢”似属“暴发性痢疾”。凡痢疾初起,因宿有积滞,里热较甚,前人早有“痢无止法”、“痢疾当头泻”之说,通利疗法对痢疾初起最为适用。朱氏过去常用以生熟大黄为主的“痢泻散”治疗痢疾及泄泻,服用方便,价格低廉,奏效较显,可以推广应用。痢泻散(《镜花缘》验方):生熟大黄各30克、苍术(米泔水浸)90克、杏仁(去皮尖与油)、炒羌活各60克、川乌(去皮、面包煨透)、炒甘草各45克。上药共研细末,瓶贮备用。成人赤白痢疾每服3~4克。但赤痢宜用灯草、生姜煎汤调服。泄泻每服2克,以米汤调服。小儿减半,4岁以下者用1/4,幼儿再减,一日2次。本方有泻热通滞、健脾燥湿、温里散寒、止痛安中之功。对菌痢及急、慢性泄泻均有显效,惟久痢下稀淡血水者忌用。此方中大黄生用苦寒,专于下行,能深入血分,泻热通腑,荡涤积垢;熟则性缓,能导湿热从前阴而出,并有收敛止涩的作用。川乌辛温,温养脏腑,破除积滞,散寒止痛,与大黄配合,一温一寒,相须相使,不但可治实热之证,并可用于寒实之证,是本方中的主药,此为本方配伍之巧妙处。
朱氏还在肺炎的治疗上运用下法,主要是在辨证论治的方药中加用大黄,古人有“病在脏,治其腑也”之说,肠腑疏通,上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路,且大黄本身有良好的抗菌作用。
在流行性出血热的治疗中,朱氏认为“通利疗法”显得尤为必要。因为不急下即不能存阴;不急下即无以疏通气机;不急下其郁热难获出路,所以通利疗法对流行性出血热也是一个十分重要的措施,尤其在少尿期要果断地使用通利疗法,因为瘀热阻滞下焦,而致小便不利,欲利小便,必下瘀热,欲下瘀热,必先通利。可借鉴《温病条辨》中导赤承气汤(生地、赤芍、大黄、芒硝、黄连、黄柏)。
第四卷239以上仅是举例。由于各种热病具有各自的特点,即其传变规律并非都是先卫分,后气分,然后入营入血,因此对朱氏提出的“先发制病”就不能仅简单地理解为早用通下,在卫治气,或及早清营凉血之类,而是具有相当深广的内涵的。所谓“先发制病”就是从急性热病发生、发展的客观规律出发,见微知著,发于机先,及时采用汗、下、清诸法,给邪以出路,从而控制病情发展达到缩短疗程、提高疗效的目的。这对急性热病的治疗确有指导意义。朱氏的这一观点,与已故名医姜春华教授治热病注重“截断、扭转”的主张,颇有异曲同工之妙。
二、慢性久病的治疗经验中医所称的慢性久病包括多种病程较长、体气偏虚的病患。这些疾病在辨证论治上虽涉及的脏腑较多,但在久治不愈,缠绵难复的情况下,有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象,经采用“培补肾阳”法后,往往取得较为显著的效果。通过长期临床观察,进一步证实了此法在慢性久病治疗中有着广泛的应用价值。
(一)“肾中真阳”是人体生命活动的基本动力“肾中真阳”就是先天真火,亦即命门之火,它是人身生化之源,是人体生命活动的基本动力。根据“阳生阴长”的规律,命门真火盛衰,对机体发病、疗愈及生殖、发育、老衰等过程,都具有重要的作用与密切的关系。“命门学说”在中医理论体系中成为一个重要的组成部分,也就基因于此。命门之名,始见《内经》:“命门者,目也。”与后世所说之命门,不是同一个概念。其学说始于《难经》,而完善于明代。《难经·三十六难》谓:“命门者,谓精水之所舍,原气之所系也;男子以藏精,女子以系胞”。基本上指出命门的作用及其重要性。迨至明代,名医辈出,对命门学说大加阐发,如赵养葵认为是“人身真宰”;张景岳以斯“为元阳、元阴所自出”;孙一奎指为“造化之枢纽”,都以命门作为十二经之经主,其作用是十分重要的。清陈士铎《石室秘录》更具体指出:“命门者,先天之火也,心得命门而神有主,始可应物;肝得命门而谋虑;胆得命门而决断;胃得命门而能受纳;脾得命门而能转输;肺得命门而治节;大肠得命门而传导;小肠得命门而布化;肾得命门而作强;三焦得命门而决渎;膀胱得命门而收藏;无不借命门之火以温养之。”由此可以看出命门的真阳,是人体一切机能活动的动力,五脏六腑的功能得以正常运转,都有赖于命门真阳的温养煦绾;倘若一旦命门火衰,真阳不振,不仅将出现一系列阳虚证象,而且还会影响整体病变。因此,“肾中真阳”是人身生化之源,机体生命的根本动力,对生命和健康的维护是非常重要的。现代研究初步表明:它与现代医学的肾上腺、性腺、肾脏和其它一些内分泌器官等的功能有关。对于肾阳虚的病人,采用培补肾阳的药物,不仅有调整肾上腺皮质代谢的作用,同时也有调整能量代谢的作用,从而说明它是有一定的物质基础的,不是抽象的假设,中西医学理论是有其内在联系的。特别是近几年来用分子生物学来研究中医的阴阳,又有了进一步的阐明。通过大量实验证明:阳虚者cGMP多显著的升高,而阴虚者则cAMP普遍升高,肾阴虚、肾阳虚就更有了客观指标。
但同时应该强调,人之所以生,生命之所以能持续,健康之所以得维护,实基源于水火之相济,阴阳之合和。倘若真阳没有真阴,就失去了物质基础,真阴没有真阳,就消亡了一切动力。
所谓“孤阴不生,独阳不长”,“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。脏腑百骸的生化之第四卷240源,正是由于肾脏中的真阴(水)、真阳(火)矛盾运动而产生的。这两种力量,是相互制约、相互依存,既对立又统一的保持着相对的平衡状态,健康才能维护;倘若某一方面出现了偏盛、偏衰的现象,疾病就会立即发生;甚至某一方面遭到完全破坏,生命也就随之终结。因此在重视“肾中真阳”的同时,也不能忽视“肾中真阴”的另一方面,这是辩证的统一,也才符合于辨证论治整体观念的原则精神。
(二)“培养肾阳”在慢性久病治疗上的作用肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之,所以它是调节各个脏器功能的中心,平衡维系机体矛盾统一的主宰;而肾中真阳,更是生命活动的生化之源,它能温养脏腑,煦绾百骸,肾阳振,肾气足,则精神充沛,百病不生;倘肾阳衰,肾气虚,那就必然神气衰惫,倦怠无力,百病丛生。
同时慢性久病,体气亏虚,传变及肾,也必然耗损肾之阴阳,所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此,许多慢性久病在治疗上,都与肾阴阳的亏损有关;而培补肾之阴阳,往往起到比较显著的作用,这是事实。但后人片面的理解了朱丹溪“阳常有余,阴常不足”的学说,以致顾阴者多,补阳者少。其实,丹溪所说的“阳常有余”,是妄动之相火,实际上是病理的火,即邪火,并不是指的人体的阳气。张景岳在《景岳全书·传忠录·阳不足再辩》已言之甚明。他还更进一步强调说:“夫胃为五脏六腑之海,而关则在肾,关之为义,操北门锁钥之柄,凡一身之气消长约束攸赖。
故许知可云:‘补脾不如补肾,谓救本之义莫先乎此也’,诚万古不易之良法。”(《类经》)综上所述,结合临床体会,在许多慢性久病处理上,如果“从肾论治”,特别是肾阳不振,使用“培补肾阳”这一法则,往往可以收到满意的效果,就是这个道理。在临床上我们遇到不少劳倦内伤之症,从辨证上来说有阴虚的一面,如专事滋阴补肾,则恢复甚慢;倘以培补肾阳为主,佐以滋肾,则阳生阴长,奏效殊速。所以“培补肾阳”法在某些病的治疗上,是有其比较显著的作用的。
(三)“肾阳不振”的辨证论治肾中真阳,命门之火,是机体一切功能活动的动力。火能生土,脾土赖火以温燠而运化转输,命门火衰,则食少腹胀,甚则大便溏泄,完谷不化;肾主纳气,肾阳虚则不能纳气归原,而发为喘逆气促;肾主水,肾阳虚则水气泛滥而为肿为胀,水邪上泛,水气凌心则心悸怔忡,水气凌肺则喘咳;肾司二便,肾阳虚则小便频数、清长、遗溺、失禁、大便溏泄;肾阳虚,肾气失于固摄而为滑精、早泄,甚则精清、阳痿;或为带下绵注,或为经行量多,淋漓不净,或为滑胎不孕;肾主骨,腰为肾之府,肾阳衰,精气不充,故腰背酸冷而痛,两腿痿软无力;肾者作强之官,伎巧出焉,肾阳虚,则思考力、活动力即显著减退,稍劳即疲不能兴;同时性欲减退,性情淡漠;命火衰微,则真阳不能温煦周身,因之怯寒肢冷,其畏冷倍于常人,冬季尤感不支;肾主骨,骨生髓,脑为髓海,肾阳虚,脑海亏损,则头眩欲仆,耳鸣耳聋;命火衰微,脏寒之极,则发展为寒证,进一步则转为厥逆。
从以上所述,可以清楚地看到,肾阳不振,命火式微,它表现的症状是多种多样的,当然是以“肾阳不振”的本脏病变为主;但也可以脾肾阳虚或肺肾阳虚的证型出现。此外,还由于肾是水火之脏,既包肾阳,又涵真阴,而阴阳互根,阳损往往及阴,所以肾阳虚的患者不少是兼见肾阴虚及肝肾俱虚的综合证象的,因此在“肾阳不振”辨证的同时,也相应的要照顾到肝肾阴亏的方面。
肾阴虚与肾阳虚的症状,张景岳在《景岳新方》,林曦桐在《类证治裁》里都叙述得比较明晰。兹结合临床见症,列表对照如后:第四卷241第四卷242从上表可以清楚地区别二者在见症上的不同,但有时患者症状不是完全悉具,或兼见肺脾阳虚者,有时又大多是肾阴阳俱虚,或以阳虚为主,或以阴虚为主,在此等情况下,就必须辨晰清楚,才能作出确当的处理,获得满意的效果。
在具体辨证上,朱氏认为脉象、舌苔、冷热感和精神情绪等几点最是辨证上的关键。
关于论治问题,由于人是一个矛盾统一的有机总和,各个器官,各个组织之间相互制约、相互联系而构成一个整体,特别是“阴阳互根”,阳损可以及阴,阴损亦可及阳的相互关系,所以在治疗上必须绾照阴阳,水火并济,始可收到事半功倍之效。张景岳说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,生化无穷;善补阴者,当于阳中求阴,则阴得阳升,源泉不竭”。他还说:“善治精者,能使精中生气,善治气者,能使气中生精”。讲得十分精辟。朱氏很同意他的左归、右归二方之设,正如王旭高评注此二方时所说,“左归是育阴以涵阳,不是壮水以制火;右归是扶阳以配阴,不是益火以消水;与古方知柏八味、附桂八味,盖有间矣。虽壮水益火所用相同,而绾照阴阳,尤为熨贴”。(《王旭高医书六种》)因此,朱氏拟订了一张基本处方,定名为“培补肾阳汤”,药用:仙灵脾10克、仙茅10克、怀山药15克、甘杞子10克、紫河车6克、甘草5克。
随证加味:(1)肾阴不足较严重者,加生熟地黄各15克、女贞子10克、川百合12克。
(2)肝肾阴虚者,加生白芍、生熟地各12克,女贞子、潼沙苑各10克。
(3)脾肾阳虚而大便溏泄或久利不止者,加破故纸、益智仁、鹿角霜、炒白术各10克。
(4)肝脾肾俱虚而见慢性泄泻者,加炒白术15克、乌梅炭3克。
(5)肾阴阳俱虚而带下绵注或经行量多者,加乌贼骨15克、茜草炭6克、炙龟板24克。
(6)腰痛剧者,加炙蜂房、炙地鳖虫、炙乌梢蛇各10克。
(7)浮肿者,加熟附片、炒白术、茯苓各10克。
(8)哮喘者,加核桃肉4枚、补骨脂10克、黄荆子12克、五味子5克;严重者加人参3克、蛤蚧15克、二味共研,分二次冲。
(9)遗精或小便频数者,加山萸肉、菟丝子各10克。
(10)阳痿早泄者,加巴戟天、露蜂房、淡苁蓉各10克。
(11)心脾两虚,心悸怔忡,失眠者,加潞党参、炒白术各10克、炒枣仁15克、龙眼肉、当归身各10克。
(12)虚阳上扰,血压升高者,加生牡蛎30克、紫贝齿15克、元武板30克。
(13)更年期综合征,加知母、黄柏、当归、巴戟天各10克。
以上是辨证用药的一般常法,在具体处理时,仍需细加审察,辨证定方,始能收到预期的效果。
仙灵脾:味辛,性温,入肝、肾及命门,含淫羊藿甙,尚有挥发油、甾醇等。《本经》:“主阴痿绝伤,茎中痛,利小便,益气力,强志”。说明它补肾壮阳,祛风除湿之功甚著。近世证实它有改善肾功能,促进肾上腺皮质激素的分泌和促性腺肾功能的作用,增加精液的生成和分泌,能强壮性机能。它还能增加胸腺依赖细胞(T细胞)的数值,能使抗体形成提前,可以纠正因“虚证”所造成的免疫功能缺陷。此外,对脊髓灰质炎病毒及肠道病毒,尚有抑制作用;对白色葡萄球菌、金葡菌亦有显著抑制作用;还有镇咳、祛痰、平喘和降压的作用。
第四卷243仙茅:味辛性温,有小毒,入肝、肾及命门,含鞣质、脂肪及树脂、淀粉等。《海药本草》:“主风,补暖腰脚,清安五脏,强壮筋骨,消食。”本品温肾阳、壮筋骨之效甚好,善治阳痿精冷,小便失禁,崩漏,心腹冷痛,腰脚冷痹,并能开胃消食。
仙灵脾、仙茅通过临床实践观察,并无任何不良副作用,凡属肾阳不振者,服后精神振爽,食欲增加,与附子、肉桂等温热药,易引起燥抗现象者,截然不同。或有人认为仙茅辛温有毒,久服殊非所宜;事实上,仙茅虽温,而无发扬之气,长于闭精,而短于动火,用中、小量对机体毫无影响,一般用20克以内的,从未见任何毒性反应。
山药:甘平,入肺、脾、肾三经,含皂甙、粘液质、淀粉、糖蛋白、自由氨基酸、多酚氧化酶、维生素C等。《纲目》称其“益肾气、健脾胃、止泄痢,化痰涎、润皮毛。”所以山药补肺、健脾、固肾、益精之功,是很全面的,为理虚要药,慢性杂病,历代医家多用之。诚如王履濂所说:“山药虽入手太阴,然肺为肾之上源,源既能滋,流岂无益”。
甘杞子:甘平,入肝肾二经,兼入肺经。含胡萝卜素、硫胺素、核黄素、菸酸、抗坏血酸、B-谷甾醇、亚油酸等。有抑制脂肪在肝细胞内沉积,促进肝细胞新生的作用。《本草经疏》载:“枸杞子润而滋补,兼能退热,而专于补肾、润肺、生津、益气,为肝肾真阴不足,劳乏内热补益之要药。”所以肺、脾、肾阴虚者均适用之。
山药、杞子二者同用,有育阴以涵阳之妙。故毋需虑二仙温壮助阳之力峻。首都医院内科气管炎组对老慢支肾虚型用补肾药(枸杞子、仙灵脾、知母各9克为一日量,制成片剂服用)观察疗效,测定患者血浆内cAMP含量变化,根据统计,服药后血浆内cAMP含量均有增长趋势,咳喘症状缓解。赵伟康氏报导用温补肾阳药(仙茅、仙灵脾、苁蓉)对甲状腺机能减退的动物,能提高甲减大鼠降低的肝组织耗氧量,使之恢复到正常水平。这一作用于其增强交感———肾上腺髓质活动,提高体内CA(可能主要是E)及cAMP水平有关,而非通过提高垂体———肾上腺皮质活动来补偿甲状腺激素的不足。认为温肾药加强CA对能量代谢的促进作用,可能是临床上改善甲减患者畏寒肢冷等阳虚症状及提高基础代谢率的主要原因之一。这些对“培补肾阳汤”的组合和药理机制,是一个旁证,有一定参考价值。
紫河车:甘咸温,入心、脾、肾三经,其成分较复杂,胎盘蛋白制品中,含有多种抗体及脑垂体激素,在临床上常作为被动免疫。还含有干扰素,有抑制多种病毒对人细胞的作用。并含有多种有应用价值的酶。所以《本草经疏》称其“乃补阴阳两虚之药,有反本还元之功”。性虽温而不燥,对虚损羸瘦,劳热骨蒸,咯血,盗汗,遗精,阳痿,妇女血气不足等症,均有显效。
甘草不仅有补益调味之功,且善解毒。是故综观全方,以温肾壮阳,培补命门为主,助以滋养真阴之品,使阳强阴充,合和绾照,则诸虚百损,自可揆复。
(四)“培补肾阳”法临床应用举例从70年代朱氏所治200余例“肾阳不振”之患者的病种来看,计有高血压、慢性泄泻、顽固头痛、劳倦虚损、月经不调、慢性肝炎、顽固失眠、神经官能症、阳痿、腰痛、浮肿、哮喘、慢性肾炎等疾患。从疗效来看,基本上是令人满意的。从病程来看,大多在一年以上,部分是三五年,甚至达一二十年者。因此,“培补肾阳汤”在临床上应用广泛,疗效较好。
兹列举病例数则于下:病例一:张某某,男,58岁,行政干部。
第四卷244血压偏高已3年余,叠治未瘥,今乃益剧。头眩胀,健忘,左目视(检查确诊为中心性视网膜炎),神疲困倦,心悸失眠,腰酸早泄、怯冷便溏,苔薄质淡红而胖,脉虚弦而细数,两尺弱,此肾阴阳俱虚之咎。良以命火式微,火不生土,阳损及阴,阴不摄阳,而致诸象蜂起。治宜培补脾肾,燮理阴阳,徐图效机(BP247/15kPa)。
基本方加潼沙菀、生白芍,菟丝子各10克,炒枣仁18克(打)。5帖。
二诊:药后自觉颇舒,周身有温暖感,胸闷心悸较平,腰酸亦减,便溏转实,尺脉略起,此佳方也,进治之。
上方去菟丝子、生白芍,加熟地黄12克,肥玉竹12克。5帖。
三诊:血压显降,腰酸续减,惟头眩胀未已,视如故,夜寐欠实,间或胸闷,苔薄质淡红,脉虚弦,右尺仍沉弱,左尺稍振,前法损益(BP20/13kPa)。
基本方加潼沙苑、夜明砂、密蒙花各10克,炒枣仁18克。15帖。
四诊:血压下降在159/114~153/101kPa之间,怯冷已除,腰酸早泄见复;惟头眩胀,视未已,口干,夜寐不熟,便难溲黄,苔白黄质红,脉弦。此肾阳渐振,而阴伤未复,以致阴阳失其平衡;兹当侧重滋水涵木,毓阴潜阳,而培补肾阳之品则不宜续与之也。
大生地15克、生白芍12克、甘杞子9克、鲜首乌15克、女贞子12克、元武板18克、川石斛9克、夏枯草12克、炒决明子12克、粉草3克。5~10帖。
按:患者于三诊后返乡休养,在服药至八、九帖时,诸象均见瘥复,血压平降,颇感舒适,乃续服之;由于阳衰已振,而阴损未复,未能及时审证换方,药随证变,以致阴虚益甚,水不涵木,故症情一转而为一派阴虚阳亢之局,呈现头眩而胀,视,眼燥,口干不适,夜寐欠实,大便燥结,小溲色黄,舌质转红,脉弦有力等象。审斯必须立即改方,培补肾阳之品,不宜再予,而应侧重滋水涵木,育阴潜阳,服此以后,即趋平复,而获临床治愈。从这一病例来看,在临证之际,必须细心体察,中病即止,过犹不及,均非其治也。
病例二:王某某,女,36岁,纺织工人。
因肠套叠曾两度手术,嗣后遗留腹痛便溏,叠治未瘥,曩在上海第一医学院附院请姜春华教授诊治,用温补脾肾之品而好转,回厂疗养,逐步向愈。但近年来又见发作,大便溏秘交替,溏多于秘,腹痛神疲,怯冷腰酸,头眩乏力,长期服用西药,收效不著。苔薄白质胖,边有白涎,脉细软,右关尺难及,此脾肾阳虚之明证,治宜温补脾肾,益火生土。
基本方加炒白术12克、益智仁9克、补骨脂9克、乌梅炭6克、广木香5克。5帖。
二诊:药后神疲较振,大便溏泄好转,腰酸腹痛亦减,效机初见,再益血肉有情之品进治之。
上方加鹿角霜12克。
三诊:服上药诸象均见瘥复,但嗣以服避孕药片(苦寒剂),又致引发腹痛泄泻,服抗生素未见好转,乃续来就诊。苔白质淡胖,脉细软,尺仍弱,火不足而土为虚,前法仍可中鹄。上方6帖。
四诊:服药后,腹痛泄泻即瘥,精神振作,颇感爽适,选附桂八味丸以善其后。
按:此证主要由于两度大手术,以致体气亏虚,肾阳不振,命火式微,火不生土,脾不健运,肾不固摄,诸象丛生,特别是大便溏泄,叠服抗生素终不见解,颇以为苦,而经改用“培补脾肾”之品,即获效机。
病例三:徐某某,女,29岁,干部。
第四卷245头眩而胀,稍劳即疲不能兴,夜不成寐,即或交睫,亦多梦纷纭,饥嘈不适,得食稍安;冬冷夏热,倍于常人,性情沉郁,有时又易急躁冲动,腰酸带下,经行量多。已起3年,叠治未愈,以致体气更虚。苔薄白,舌有朱点,质微胖,脉虚弦而细,尺弱,此肾阴阳俱虚之候,法宜阴阳并补,师景岳之左、右归意,期育阴以涵阳,扶阳以配阴,得其平则佳。
基本方加生熟地各12克、肥玉竹12克、煅乌贼骨18克、茜草炭6克。5帖。
二诊:药后能安眠终宵,精神振爽,头眩胀大减,腰酸带下亦较好转,此调补肾阴阳之功也,但停药一周后,兼之工作辛劳,又致头眩不眠,但其势较前为轻,苔脉如前,此乃由于恙延已久,体气亏虚,原非一蹴而成者。前方既效,故不予更张,继进之。5帖。
三诊:进服原方,诸恙悉平,宜续服药,以期巩固,间日服1帖可也。5帖。
按:三诊以后,由于间日连续服药,诸恙未见反复;停药以后,亦较稳定;且月经来潮,其量大减,均向愈之象,嘱注意劳逸结合,起居有节,辅以食养,不难日臻康泰。
病例四:唐某某,女,40岁,某疗养院会计。
一年前患肝炎,肝功能一直不正常,肝大35cm,脾15cm,头眩欲仆,神疲困乏。情绪沉郁,胁痛不寐,心悸怔忡。近数月来体重减轻,纳呆腹胀,大便溏泄,日二三行,镜检脂肪球甚多。苔薄白质淡,脉沉细无力,右关尺尤弱,此脾肾阳虚之候,法当温培脾肾,俾火旺生土,脾能健运,饮食能为肌肤,则恙自复矣。
基本方加炒白术12克、益智仁9克、太子参12克。8帖。
二诊:药后精神较振,便溏泄已除;惟仍头眩,纳谷欠香,食后腹胀,有时泛泛欲呕。苔白微腻,脉如前,仍系脾肾阳衰未复之咎,进治之。
上方加姜半夏9克、砂仁5克。6帖。
三诊:泛呕已平,复查肝功能亦已正常,惟胁痛尚未已,间或腹胀,夜寐多梦,苔薄白,脉细弱较振,继进之:上方去半夏,加炒枣仁15克(打)。6帖。
四诊:服温补脾肾之品以来,精神较前振爽,自觉颇舒,惟停药旬余,又觉睡眠不实,偶有胁痛,余象尚平,苔薄白,脉细软,原方继服,以期巩固。上方续服6帖。
按:患者因染肝炎,肝功能不正常,头眩欲仆,腹胀便溏,疲惫不支而全休疗养。但经半载针药并施,乃未瘥复,颇为焦虑。嗣经诊视为“脾肾阳虚”,乃投予温补脾肾之品,症情显著好转,肝功能亦趋正常,出院恢复工作。这说明培补肾阳在慢性疾患疗愈过程中,是具有重要作用的,只要辨证明确,往往效如桴鼓。
命门学说是祖国医学理论体系中的一个重要的组成部分,而“培补肾阳”在许多慢性久病的治疗上,是具有一定意义和作用的。
从朱氏多年来经治的“肾阳不振”的疾患临床观察分析,证明不少的慢性疾病,在病情发展到某种阶段的时候,往往出现“肾阳不振”的证候,经辨证采用“培补肾阳汤”随证加味治疗,取得了比较满意的效果。
应当指出:“阴阳互根”、“水火并济”矛盾统一的互相关系,是非常密切的。因为阴阳的偏盛偏衰,在疾病的发展变化过程中,是会相互转化的;阳损固能及阴,而阴损也可及阳。是以在临证之际,必须详审辨证,药随证变,才能收到预期的疗效。从病例一来看,是很突出的说明了这个问题。倘若误认为“培补肾阳”既是对慢性杂病具有佳效,就效不更方,固执一方到底,那第四卷246就违背了辨证论治的根本原则,将会造成一些不良后果。因为中医处理疾病的措施,是要根据证候的变化而决定的,证变方亦变,并紧紧掌握“持重”和“应机”的两种手段。所谓“持重”,就是辨证既明,用药宜专;所谓“应机”就是证情既变,药亦随易。由于温阳补肾之品,其性多燥,所以特别要注意“毋使过之”的原则,肾阳渐复,即宜将温肾之药减少其剂量;阳既振复,即宜撤去阳药;倘有阴伤之征者,更宜立即增益顾阴之剂。这样才能阴阳合和,水火相济,诸恙悉除,而臻康复。
三、痹证的治疗经验朱氏擅长治疗痹证,50多年来积累了丰富的临床经验,自成体系,尤其对痹证中久治难愈的顽痹的治疗独具匠心,兹就辨证思路和用药特色约述于下。
(一)阐发病机,标本兼治痹证包括了现代医学中多种疾病,如风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩周炎、骨质增生性疾病、痛风性关节炎等,其他如硬皮病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、结节性红斑、结节性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎等亦有涉及。朱氏认为痹证的发生除有风、寒、湿、热诸邪之外因外,往往有阳气先虚,卫外功能降低之内因。卫外失固,病邪方能乘虚而入,袭踞经隧,气血为邪所阻则肿痛以作。所以尽管其病邪有风、寒、湿、热之别,病位有肌表、皮内、经络之异,而正虚邪入的病机则一。如失治、误治,或复感于外邪,则往往病情反复发作,缠绵日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,经脉凝滞不通。此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀,如继续发展,病邪深入骨骱,胶着不去,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,关节肿痛反复发作,以至关节变形,骨节蹉跎,不能活动。朱氏称此为“顽痹”(如类风湿、强直性脊柱炎等)。具有久病多虚、久病多瘀、久病及肾之特点。病变部位在骨,骨又为肾所主,脊柱为督脉循行之径,能督一身之脉,肾督能统一身之阳,故肾督亏虚为顽痹正虚的一面,风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱为邪实的一面。朱氏把握这一基本病机,倡导“益肾壮督”治其本,“蠲痹通络”治其标的治疗大法。此法不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗,即使在起病期、发展期也可采用,贵在灵活变通。
“益肾蠲痹丸”即是益肾壮督治其本,蠲痹通络治其标的代表方。处方:生熟地、当归、仙灵脾、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、徐长卿、老鹳草、寻骨风、炙全蝎、炙乌梢蛇、炙地鳖、炙僵蚕、虎杖、甘草等。此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法使用,扶正祛邪,标本兼顾,冶于一炉。此药是朱氏几十年治痹经验的结晶。经科学实验证明,该药之所以具有独特的疗效,主要是具有抗炎、消肿、调节机体免疫功能,并能减轻滑膜组织炎症、减少纤维沉着和软骨细胞增生修复作用。临床证明该药不仅能改善、控制症状,还可降低血沉、抗“O”,促使类风湿因子转阴,改善贫血、调节机体免疫功能。坚持服用,恒奏著效。
(二)抓住主症,辨证用药朱氏常告诫后学:“临证之际,必须详审辨证,药随证变,方能收效”。由于痹证是风湿类疾病之总称,它包括了现代医学中多种疾病,尽管病因不同,但它们的共同特点均以关节疼痛、肿第四卷247胀、拘挛僵直为主要症状,其病因病机均以风、寒、湿、热之邪外袭,气、血、痰、瘀内阻,导致经脉痹闭,涩滞不通,深入骨髓,留伏关节。故在治疗时,朱氏常从抓主症入手,针对疾病每一阶段的主要矛盾而采取相应的措施,动态地诊察疾病,辨证用药,往往收效甚佳。
1疼痛:根据疼痛的临床表现,将其分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛五种。风痛者,朱氏以祛风通络治其痛。轻者常用独活,用量以20~30克为佳。本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用,惟阴虚血燥慎用,或伍以养血之品,方可缓其燥性;或用海风藤30克,以其怯游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇,此药透骨搜风之力最强,乃“截风要药”。一般以散剂效佳,每次2克,一日两次,如入煎剂,则需用10克。寒痛,朱氏以温经散寒而止其痛,常选用川乌、草乌、附子、细辛等辛温大热之品。此类药善于温经散寒,宣通痹闭,且常与桂枝同用,而鲜与麻黄相伍。考乌头辛而大热,除寒开痹,力峻效宏;桂枝辛温,通阳散寒,和营达卫。二者合用,既可散在表之风寒,又可除里伏之痼冷,使气血温通,营卫调和。究麻黄虽可宣痹解凝,但有发越阳气之弊,需权衡使用。因川乌、草乌、附子均含乌头碱,用大量一般多制用,每日15~30克;生者宜酌减其量,并先煎两小时,以减其毒。细辛可用8~15克。湿痛,治当健脾化湿,参用温阳之品,湿去络通,其痛自已。朱氏常喜用大剂量苡仁、生白术,合苍术、制附子。若大便调则用生苡仁;大便溏则用熟苡仁;若关节肿甚而便溏,又非大剂量不为功者,则生熟苡仁合用,此中亦须掌握分寸。钻地风、千年健,善祛风渗湿,疏通经脉,各用30克,亦可止湿胜之疼痛。热痛者,若常规用药收效不著者,可加服羚羊角粉06克,分两次吞服,亦可用山羊角或水牛角30克代之。如关节红肿热痛仍不解者,可服用“犀黄丸”,当获挫解。同时可外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶)以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处,每日一换,可加速消肿止痛。瘀痛者,多为顽痹久治乏效。关节肿痛,功能障碍,此为病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,常规用药,恒难奏效,必须采取透骨搜络之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。首选药物,则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。朱氏认为就类风湿性关节炎来说,其基本病变是滑膜炎,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA,都大多在关节内部产生,这些病理变化,似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合,亦证实了朱氏选上药从痰瘀治骨节蹉跎之疼痛的正确。
2肿胀:朱氏认为肿胀早期用祛湿消肿法,常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期,由湿生痰,日久终致痰瘀交阻,肿胀僵持不消,故在祛湿同时,须参用涤痰化瘀法,方可奏效。朱氏常参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和祛瘀剔邪的桃仁、红花、地鳖虫、乌梢蛇等。
此外,刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿,亦可选用。
3僵直拘挛:此乃痹病晚期之症状,主要是关节功能严重障碍,骨弱筋挛,或疼痛不已,难于动弹,十分痛苦。朱氏认为,此时应着重整体调治,扶正以祛邪。凡关节红肿僵直,难以屈伸,久久不已者,多系毒热之邪与痰浊瘀血,混杂胶结,在清热解毒同时,必须加用豁痰破瘀,虫蚁搜剔之品,方可收效。常用山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等,能清热止痛,缓解僵挛。如肢节拘挛较甚者,还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属寒湿痹痛而关节拘挛者,重用川草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外青风藤、海风藤、宽筋藤善于通行经络、疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉,每次3克,一日两次冲服,效佳。
以上诸证在辨治时,均需参用益肾壮督培本之品,药如熟地、当归、仙灵脾、淡苁蓉、巴戟第四卷248天、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等,只是培本扶正与治标祛邪的主次、孰轻孰重,当视具体情况而定,不可偏颇执着。
(三)结合辨病,提高疗效由于痹证包括了现代医学中多种疾病,且各病有自身的病理变化特点,故在用药时亦各有所异。朱氏常在辨证的基础上,结合辨病用药,如类风湿关节炎、红斑狼疮、皮肌炎属自身免疫性疾病,朱氏常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。增生性关节炎,是关节软骨退行性变,引起骨质增生的一种进行性关节病变,朱氏常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙,延缓关节软骨退变,抑制骨刺增生。同时,对于颈椎增生者加大剂量葛根,腰椎增生加川断,以引诸药直达病所。强直性脊柱炎,由于脊柱骨质疏松,椎间隙改变,脊柱周围韧带钙化,导致脊柱呈典型的“竹节样”改变,表现为脊柱强直畸形,朱氏常用鹿角、蜂房、乌梢蛇、炮山甲、蜣螂虫活血通督,蠲痹起废。痛风性关节炎属代谢障碍的疾病,他常用大剂量土茯苓、粉萆、威灵仙、生苡仁等降低血尿酸指标。
(四)擅用虫药,巧与配伍痹证日久,邪气久羁,深入经隧骨骱,气血凝滞不行,湿痰瘀阻胶固,经脉闭塞不通,绝非一般祛风、燥湿、散寒、通络等草木之品所能宣达,必借血肉有情之虫类药搜剔钻透,方能使浊去凝开,经行络畅,邪除正复,故朱氏治疗痹证,喜用虫类药。这是他治疗痹证的特点之一。朱氏对虫类药研究有素,熟谙药物性能,选择用药,常自出新意,既能发挥各药之特长,又能根据辨证论治的原则,巧与其他药物配伍,以协同增强,颇有得心应手之妙。如选用咸温之蕲蛇(或乌梢蛇)祛风通络,配以制川草乌、川桂枝治寒湿盛者;以咸寒之广地龙泄热通络,配以寒水石、草治湿热盛者;僵蚕长于祛风化痰,配以胆星或白芥子,治痰浊阻于关节者;地鳖虫善于消瘀破结,配以桃仁、红花疗瘀阻经脉者。关节疼痛剧烈,用全蝎或蜈蚣(每日3克,研末分两次吞服)搜风定痛,配以元胡或六轴子(剧药,入煎用1~2克);关节红肿热痛用羚羊角粉或山羊角,配以忍冬藤、透骨草;关节僵肿变形者,用僵蚕、蜣螂虫透节消肿,配以泽兰、白芥子、天南星;滞气凝阻背部,背部疼痛剧烈用九香虫温阳理气,配以葛根、秦艽;病变在腰脊者,全用蜂房、地鳖虫温肾行瘀,配以川断、狗脊;背脊强直而痛、伛偻驼背者,用鹿角片、乌梢蛇补肾通督,配以鹿衔草、骨碎补;经脉拘挛活动不利者,用穿山甲通经舒挛,配以苏木、伸筋草;见环形红斑或皮下结节者,用水牛角凉血散瘀,配以赤芍、丹皮。此外,紫河车乃气血阴阳俱补,亦属血肉有情之品,朱氏常以此品加蕲蛇粉,配以大剂量黄芪、熟地治疗肌肉萎缩者。
(五)佐用热药,妙治热痹热痹多因外感热邪,或素体阴虚,感受外邪,邪从热化;或感受寒湿之邪,郁久化热所致。
“热者寒之”本为治疗之常规,但朱氏倡导:热痹的治疗,恒需佐用热药,此为朱氏治痹的又一特点。热痹不仅仅是热邪内着,它必然有热邪导致气血痹阻的病理过程,寒凉清热,不能流通气血,开其痹闭;况且疾病单纯者少,复杂者多,若系风寒湿邪郁久化热所致之热痹,往往呈现热邪夹湿或寒热错杂等证候,其治疗必须以清热药为主,辅以温通化湿散寒之品,结果导致邪热深伏,热邪未去,寒证已起,以致由急性转为慢性。热痹佐用热药,在病变早期,有开闭达郁,促第四卷249使热邪迅速挫解之效;在病变的中期,有燮理阴阳,防止寒凉伤胃之功;在病变的后期,有激发阳气,引邪外出之作用。朱氏对寒凉药的选用十分审慎,他认为应以甘寒为主,而慎用苦寒之品,如龙胆、芩柏之属。古人治痹虽有取用者,毕竟易于伤阳败胃,即使有较适应证亦只能暂用,不宜久服。
朱氏治热痹佐用热药,尝以清热通络为主,佐以温通之品,如制川草乌、桂枝等。其治郁久化热症自制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石,通过长期观察,久用无弊。在寒水石与石膏选用上,朱氏喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均清热泻火,除烦止渴,然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。知母清阳明之热,生地凉血滋阴,佐以乌头除寒开痹,桂枝温通散寒,入营达卫,共奏清热开痹之功。
温热药及清热药之用量比例应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,若见舌红或口干或苔燥或苔薄白罩黄,即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6克、知母用10~15克。寒湿痰瘀郁久化热者,除关节症状外,若见口干而苦,口干欲饮,舌红、苔黄,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,剂量视寒热进退而增减。对寒象重而热象轻的关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川草乌各用15克,川桂枝用10~15克,清热药选用土茯苓45克、知母10克。如寒热并重,温热药用量同前,清热药选寒水石20克、广地龙10克、忍冬藤30克。对寒象轻、热象重者,制川草乌各用6~8克,川桂枝6克。清热药除甘寒清热外,还可加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗“O”增高,可加用草、虎杖、青风藤既退热又降血沉、抗“O”;如大便秘结,大黄可用至15克,以泄热通便,化瘀宣痹。
病案举例:王某某,女,46岁,工人。患风湿性关节炎已4年余,经常发作,发则周身关节游走性肿痛,遇寒更甚,气交之变亦增剧。此次发作,症情同前,但关节局部有灼热感,初得凉稍舒,稍久则仍以温为适,口干而苦。抗“O”>833,血沉32mm/小时,舌苔薄黄质红,脉细弦带数。叠进温经散寒、蠲痹通络之品无效。此寒湿痹阻经隧,郁久化热伤阴之证,治宜泄化郁热,养血顾阴,佐以温经通络。处方:生地黄45克,肥知母12克,全当归、广地龙各10克,鸡血藤、青风藤、忍冬藤、土茯苓各30克,制川乌8克,虎杖20克,甘草6克。服药半月后,自觉舒适,关节热痛趋缓,口干苦已释,舌苔薄,脉细弦,治守原意,续原方7剂,两日服1剂,另加服益肾蠲痹丸,每次服8克,1日3次,食后服,一月后症情平稳,复查血沉18mm/小时,抗“O”<500,继续服丸剂以善其后。
四、慢性肝炎的治疗经验(一)疏肝与养肝结合肝病之证治,头绪纷繁,往往使人有不得要领之叹。朱氏认为,疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。朱氏这一提法是以肝脏的生理功能为理论基础的。肝为藏血之脏,其体柔,但其为病则显露出刚强之性,故古人有“本目曲直”的形象说法。肝属厥阴,但中寄相火,易于化第四卷250火动风,所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝性疏泄,喜条达,朱氏认为肝的疏泄功能是与肝体密切相关的。肝血充沛,肝体不燥,则疏泄有度;若肝血不足,肝气有余,则易于横逆致变:“肝体愈虚,肝用愈强”,故提出治慢肝须疏养结合。疏肝法,就是顺其条达之性,疏理肝“用”;养肝法就是濡养肝“体”。“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现,不过在具体临床运用时各有侧重而已。“四逆散”和“一贯煎”就是疏养结合的代表方剂。四逆散用柴胡疏肝理气,枳实宣通结滞;复用白芍柔肝敛阴,甘草和中缓急。此方以疏肝为主,柔肝为次,并行不悖,开合有度,在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方,沙参、麦冬、生地、枸杞大队滋阴养血之品,假使没有当归之辛润活血,川楝之疏肝,全方不免失之呆滞,就不符合肝主疏泄之特性。朱氏还认为柴胡与川楝虽同为疏肝药,但柴胡其性升疏,川楝功在泄降,一般当肝气郁结,阴伤未著时宜取柴胡;若肝郁化热,肝阴已伤者,宜取川楝。当然若肝阴已伤,肝郁较甚时,柴胡不是绝对不能用,可柴胡与生地并用。
朱氏认为慢性肝炎证见情怀抑郁,胸闷不舒,欲嗳不爽,两胁胀痛,食谷不振,舌苔薄腻,或上有垢浊,脉弦或濡滑,为肝失疏泄,影响脾胃运化功能,湿浊内阻气机不畅,其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说,以疏肝为主,参用健脾和胃之品。可用柴胡疏肝散(四逆散加制香附、川芎)化裁,加蚕沙以泄浊;苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热,小溲色黄者,去川芎,加山栀、蒲公英清泄之。若久病阴伤,证见烘热体倦,口干思饮,两胁疼痛,情绪易于激动,舌红,苔少而干,脉弦微数,当以柔养为主。因肝肾同源,肝阴受损日久,势必下汲肾阴,故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚。朱氏认为养肝需参益肾,方能提高疗效,常取高鼓峰疏肝益肾汤化裁。此方是由六味地黄汤加柴胡、白芍而成,既可提高益肾养肝,又能达郁,泄湿热。惟方中萸肉有温助肝阳之弊,不妨删去,加女贞子、旱莲草清滋之品。若阴虚不耐柴胡升疏者,可用川楝、生大麦芽、白蒺藜以代之。随证加减,多收良效。
(二)扶正驱邪并进慢肝多由急性肝炎演变而来,往往为湿热深伏,或湿热残留不尽,所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但是,假使把驱邪机械地理解为清热解毒,一味追求降低肝功能指标,例如降低转氨酶之特效药,则是片面的。按照中医学的观点,“邪之所凑,其气必虚”,“至虚之处,便是容邪之所”,可见慢性肝炎的病理变化,离不开邪正之纷争。慢肝多属虚实夹杂,正虚多由实邪留连日久而来,对其治疗,必须正确地运用扶正以驱邪,或在驱邪中不忘扶正的指导思想,攻补兼施,权衡适度,始收佳效。
慢性肝炎用补法,必须在明确病位的基础上,区别其为阴虚,抑为阳虚,方能对症用药,凡阴虚者,宜补而兼清;阳虚者,宜补而兼温。病由肝而起,传脾而盛,传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度,可以测知病情之轻重。
凡肝脾阴伤,症见爪甲少华,口干溲黄,烘热肢软,纳谷不香,食后胀闷不适,大便干结,两胁胀痛,舌红少苔,脉细微数者,当以养肝濡脾为主,参以和中助运之品。此等证,不宜用参、芪之温升,用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主(一般用30克)配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等,佐以川楝、木瓜、生大麦芽等为基本方,既可制肝,且能入脾消胀,为治阴伤而木横之良药,值得选用。
慢性肝炎伤阴最多,但亦有伤及肝阳者。阳虚气弱,则肝用不及,其主要临床表现为疏泄第四卷251无力,证见面色灰滞,气短乏力,不耐疲劳,稍劳则精神倦怠,纳谷乏味,食后腹胀,大便干溏不一,小溲色黄,脉弦细,舌质淡,苔白。总之,阳虚则全身功能低下,精神为之不振。而气虚常是阳虚之先导;气虚则血滞,气虚则失去疏泄助运之功能;阳虚往往有怯冷之表现,临床不难辨识。朱氏治肝气虚者,亦喜重用黄芪(30~60克)配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、生姜、大枣为基本方,即以当归补血汤合桂枝汤加味。若阳虚怯冷,则加鹿角胶、淡附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况,病人既有肝阳虚衰的一面,又有郁毒深藏的一面,除上述见证外,伴见口苦、溲赤,在此情况下,不妨温阳与解毒并举;温阳药振奋机能,提高机体抗病能力,而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上,加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。
慢性肝炎进一步发展,还会出现肝肾精血受损,症块癖积的证候,斯时患者面色晦滞、胁肋刺痛,肝脾肿大,质较坚硬,伴见肝掌、蜘蛛志,舌有紫气或瘀斑,在妇女则月经量少或闭经,化验肝功能异常,免疫功能低下。证情顽缠,久而不愈,若单纯使用扶正或攻坚破积一法,都不能吻合病机。针对“久痛多瘀,久病多虚”的机理,朱氏在60年代初自创“复肝丸”,使用于临床,颇称应手。处方:红参须、参三七、炙地鳖虫、紫河车、炮山甲、广姜黄、广郁金、鸡内金、虎杖、石见穿、糯稻根。方中紫河车大补精血,红参须益气通络,两药培本元,补气血,以扶正治本;参三七活血止血、散瘀定痛;地鳖虫破血消症,和营通络;配以磨积消滞、软坚散结的鸡内金、炮山甲,佐以疏利肝胆,行气活血的姜黄、郁金,复入清热解毒、活血止痛的虎杖、石见穿、糯稻根,全方补不壅中,攻不伤正,寓攻于补之中。此方在《中医杂志》披露后,各地重复验证,证明其对慢性肝炎之症块癖积及早期肝硬化,确能改善症状与体征,促进肝功能恢复正常,肝脾回缩,调整白、球蛋白的比例,确是治疗慢性肝炎、肝硬化的一种有效药。但对于肝胆湿热壅遏,肝功转氨酶明显增高者,此丸不宜早用,必待湿去热清,方可斟酌用之。
(三)在气与在血须辨对慢性肝炎之各种证候,区别是在气分或在血分,有利于把握病理层次,故不容不辨。所谓在气,指慢性肝炎因气机失调所致的一系列病理变化,如肝郁气滞,湿热壅遏;或脾虚气弱,湿浊不化等。前者症见胸胁苦满,食欲不振,口苦,溲赤,舌苔薄黄,脉弦,可选小柴胡汤出入。
取柴胡、黄芩疏肝清热;半夏、枳壳、瓜蒌皮、郁金宣通气机;苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿。后者证见头晕乏力,稍劳则气短心悸,食欲欠佳,大便干溏不一,面轻度浮肿,舌淡胖,或舌边有齿痕,苔薄脉虚大,当取补中益气汤为主方。方中参、芪、术、草益气健脾;当归养肝血,陈皮调气;尤妙用升麻、柴胡二味。柴胡除升阳外,兼有疏肝作用,升麻宜生用,意在兼以解毒。故慢性肝炎以脾虚为主要见证者,选此汤为优。
所谓在血,是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化,或气滞以致血瘀,或热毒入血而耗血动血。而病程已久,正气不足,湿热病邪混入血络之中,亦属于血分之证治范围。慢肝以肝脾虚损为本,血瘀为标,其血瘀之表现,主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。朱氏对气虚血瘀,喜用黄芪配莪术、山药配鸡内金两个对药。其中黄芪、山药均需重用至30~60克。随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀,当养阴化瘀,软坚散结。可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵艹闾子等。热毒入血,有出血倾向者,往往鼻衄、齿衄时见,口干口苦,或伴见午后低热,夜有盗汗,或大便干结难解,舌质红,苔薄黄,脉弦带数,亟当清营解毒,可取犀角地黄汤为主方,其中犀角可用水牛角代之,用量30~60克,其效始显。随症加用大小蓟、贯仲、白薇、枸第四卷252杞子、女贞、旱莲、鳖甲等。若热毒耗灼真阴,大便干结,可暂加大黄泄热通腑。久病入络,症见肝区疼痛,牵及背部,舌质有紫气,苔薄腻,脉弦涩,肝功能长期不正常。朱氏选用《金匮》旋复花汤为主方,取茜草代新绛。药选旋复花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。
病案举例:刘某某,女,53岁,农民。夙患肝硬化,近两月来腹部逐渐膨大作胀,下肢浮肿,形体消瘦,神疲乏力,纳谷不馨,溲短色黄,大便溏薄,舌苔薄质淡红,脉细弦。肝功能:GPT80u、AKP76、A/G为21/30。B超提示:肝硬化腹水、脾大。此臌胀重症也,缘肝脾久损,正气虚衰,血瘀癖积,水湿停聚所致。治拟扶正达邪,消瘀行水。处方:生黄芪30克、煨莪术10克、庵艹闾子15克、楮实子30克、泽兰、泽泻各15克、木防己12克、赤小豆30克、白花蛇舌草30克、生甘草5克。连进7帖。患者自诉服2帖后尿量即明显增加,腹膨胀渐减,大便较前为实,纳谷渐馨。原方续进15帖,腹胀足肿全消,惟肝功能尚未完全正常,肝脾肿大,续予复肝丸,每次3克,一日3次,食前服。服丸剂3个月后,肝功能完全正常,肝脾明显缩小,继续服丸以巩固善后。
五、慢性肾炎的治疗经验慢性肾炎是一组免疫性肾小球疾病,朱氏认为本病的致病因素比较复杂,脾肾两虚为发病的内在因素,风寒湿热为其发病的诱因,而脏腑、气血、三焦气化功能的失调,乃是构成本病发生的病理基础,治当标本兼顾。
(一)肾虚为本,湿热为标,治宜益肾清利慢性肾炎病程较长,水肿长期不退,其根本原因乃肾虚所致。因肾为先天之本,脾为后天之本,人体水液虽制于脾,实则统于肾。如肾中命门火衰不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水;因肺不布化,脾不运化,肾不能气化,三焦之气壅闭,决渎之功自废,上下出入之机皆不通利,而致水肿。可见五脏六腑之气均赖肾中命火及真阴以滋达,先天肾气不足,后天劳伤过度及久病之后,均可导致肾虚。张景岳云:“水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温补脾肾,此正法也。”朱氏曩年循古守法,以温补脾肾之法为主,虽病愈者不少,但仍有部分病例之水肿终难消退,蛋白尿缠稽难愈,病情经常反复,并易于感冒,究其根由,殆正虚而邪着未去,其反复发作的主要因素多由感染所致。患者不仅表现出面浮肿、便溏畏寒等脾肾阳虚之候,且常伴口干或口苦,尿少赤热,苔腻薄黄等湿热证象,可见慢性肾炎以肾虚为本,邪实为标。脾肾阳虚,湿热相合,致使疾病缠绵难愈。朱氏抓住标本关系,每取益肾合清利之法并进,在补益脾肾之剂中参入清利湿热之品,如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏芦、荠菜花、苡仁、石韦、龙葵等,标本兼顾,温补与清利并施,始获佳效。当然,补肾药与清利药的主次,当视标本二者的轻重而定。
病案举例:丛某某,男,45岁,干部。1976年9月20日诊。患者于1958年患肾炎,次年出现尿毒症,以中药为主积极治疗,病情逐步好转稳定,近因受凉,劳累而发作。患者面色少华,面浮尿少,神疲纳差,血压偏高,舌苔薄黄,舌质淡红,脉象细弦。血压234/156kPa(慢肾高血压型)。肾图提示:两侧排泄功能受损,呈轻度梗阻型。肾功能检查:尿素氮288,肌酐162;血脂分析:胆固醇267,甘油三酯130,β脂蛋白357;尿检:尿蛋白+++,白细胞(+),红第四卷253细胞少许,透明管型(+),颗粒管型(+)。证属脾肾阳虚,湿热凝聚,拟方温补脾肾,兼化湿热:仙灵脾、炒白术各15克、潞党参12克、炙黄芪30克、菟丝子12克、赤小豆30克、车前子(包)18克、蛇舌草30克、益母草90克(煎汤代水煎药)。
以上方为基本方,曾随证加用防己、荠菜花、蝉衣、广地龙等,共服药144剂,尿常规、血压、肾功、肾图均正常,病情基本缓解。
(二)肾精不固,邪毒久羁,通补开阖为法慢性肾炎蛋白尿长期不消除者,须详加审证。肾主蛰藏,五脏六腑之精气皆藏于肾,肾气足则精气内守,肾气虚则固摄失常而精气外泄。精气又包括先天之精与后天之精,后者源于脾肾,故肾气充沛又赖于后天之脾,正如《内经》所云:“肾合精主于脾”,如脾气虚弱,使肾失后天水谷精微充养,则伤肾损阳,肾之阳气不足,致使精关失固而精微外泄,因而产生蛋白尿。但临床上有部分患者表现为湿热内蕴,郁而生热,而致肾气不固,精气外泄。因热为阳邪,性主开泄,肾受湿热重熏而失固摄之能,致精关开多阖少,亦出现蛋白尿。且临床所见之证往往肾虚与湿热两者混杂,难以截然分开。特别是病情反复发作者,除出现肾虚精关不固证候外,仍可见湿热邪毒久羁不去之证候。对此类患者单补不泻,则愈补愈涩,正不得安;单泻不补,则愈泻愈虚,正气不固,邪毒逗留。故拟方固摄清利并用,使补中寓泻,泻中寓补,而成通补开合之剂。
朱氏临床常用益智仁、金樱子、南芡实、乌梅炭、五味子,配合六月雪、菝葜、玉米须、泽泻、土茯苓、车前子等清利之品。
病案举例:王某某,男,50岁,工人。1978年2月3日诊。患者于1971年在某医院诊断为慢性肾炎,迁延日久,经治未愈。来我院就诊时面色萎黄而浮,食后脘胀,大便溏薄,入暮足肿,神疲肢乏,口干尿少,易于感冒,苔薄,舌淡尖红,脉象细软。肾功能检查:二氧化碳结合力23,尿素氮51,肌酐27;肾图提示:肾功能呈极度损害,整个排泄图形呈水平线;小便常规:蛋白尿+++,白细胞少许,红细胞少许。证属脾肾阳虚,湿热羁留。拟方温补脾肾,清利泄浊,徐图效机。熟附子9克、肉桂3克(后下)、怀山药30克、潞党参12克、补骨脂10克、桑寄生、六月雪、玉米须各30克,益母草90克(煎汤水煎药)。上方加减服用一年后,尿蛋白++,肾图提示:肾功能重度受损,排泄图形已呈曲线,但未见明显顶峰。因患者面浮全消,口干,小便如常,精神亦振,但舌体胖,舌尖偏红,舌苔薄腻,脉象小弦,故辨证为肾精不固,湿热未尽。拟方益肾固摄,兼利下焦:生黄芪30克、补骨脂10克、怀山药30克、益智仁、金樱子、南芡实、鹿角霜各12克、六月雪30克、菝葜15克。连服上方半年,肾图右侧分泌时间正常,但排泄段延缓。肾功能复查:二氧化碳结合力20,尿素氮32,肌酐29;小便常规:蛋白少许。患者面色转为红润,精神较佳,已能从事工作,病情缓解稳定。
(三)久病多虚,气虚血滞,治予益气化瘀仲景称水肿病,盖示人治水应治气,寓意深刻。究水液之所以滞留体内,均缘肾气之失于开阖,故治水必当治气,然气病日久,未有不病血者。古人有气为血帅,血为气母,气行则血行之说,气虚无力推动血行,则气血循行不畅,渐而形成络脉痹阻不通,同时血水同源,血不利则水液积聚而致水肿。《金匮要略》云:“血不利则为水”;《血证论》亦谓:“又有瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证。”此慢性肾炎肾小球阻塞、肾组织缺血、缺氧及纤维组织增生等改变,与第四卷254“瘀血”病机是一致的。慢性肾炎患者往往因病久不愈,而致肾气亏虚,气血瘀滞。临床可见患者面色晦滞,腰疼似折,舌色绀紫,且水肿长期顽固不消,用温肾、健脾、固摄、清利之法效果不显,此乃气虚血瘀之证也,必参入益气化瘀之品,方可获效。朱氏自拟“益气化瘀补肾汤”,对隐匿性肾炎具有较好的疗效。处方:生黄芪、丹参各30克、地龙、全当归、川芎、红花、川断、怀牛膝各10克、仙灵脾15克、石韦20克、益母草90~120克(煎汤代水)。方中重用黄芪,以其能充养元气,实表固卫,促进全身血液循环,增强机体免疫能力,且又兼有利尿之功;配以仙灵脾温肾;地龙、丹参、当归、川芎、红花活血化瘀,推陈致新。经实验证明,活血化瘀药有抑制肾小球纤维化,抑制细胞及体液免疫的作用。川断、怀牛膝益肾壮腰膝;虑肾病日久,必有湿热逗留,故加石韦,益母草用大量有明显的活血利水作用。全方以益气补肾为主,化瘀祛邪为辅,如斯则肾气得充,气旺血行,瘀阻得以消除,而肾病自愈。临床以此方为主方,根据辨证进行加减。
“慢肾”急性发作,合并上呼吸道感染,或其他继发感染,出现严重蛋白尿者,去黄芪、红花,加金银花、连翘、漏芦、菝葜各15克、地鳖虫10克、鱼腥草、蛇舌草各30克、蝉衣5克。各型“慢肾”以肾功能低下为主者,加炮山甲8克。临床辨证为阳虚者,加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天;肾阴虚者加生地、龟板、杞子、女贞子、旱莲草;脾虚加党参、白术、山药、苡仁;气虚甚者重用黄芪,加太子参;肾关不固加金樱子、芡实、益智仁;浮肿明显,并伴高血压者,加水蛭2克(研末,胶囊装,分吞)、地龙以化瘀利水;血尿者加琥珀3克(研,分吞)、茅根30克;血压高者,去川芎,加桑寄生30克、生槐花15克。
病案举例;陈某某,男,28岁,工人。1983年8月12日诊。1978年起病,经治后曾一度好转,今年初又复发,住某附院治疗数月,诊为慢性肾炎肾病型,氮质血症。患者卧床不起,周身浮肿,按之不起,面肿如斗,面色润白,形寒怯冷,如坐水中,神疲纳呆,泛泛欲呕,小便短少,每日仅200~300毫升。苔白质淡胖,脉象沉细。肾功能检查:尿素氮47,肌酐118,白球蛋白比30∶13,血色素7。尿检:蛋白+++,脓细胞+。证属脾肾阳虚,水湿潴留,气虚血瘀之候,颇虑浊阴上干,而生厥变。姑予温阳利水,益气化瘀。
方用补肾益气之化瘀汤去石韦加六月雪、熟附子。另嘱取蟋蟀20克、沉香10克,共研极细末,分作10包,每服一包,一日二次。
服上方后,尿量略增,泛呕渐止。浮肿显消,自觉颇适。守原方出入,共服48剂,浮肿全消,活动犹如常人,面色红润。但不思米饭,每以面食及菜肴为主,经予健脾益气之品调治,已思米饭。继以膏剂缓图巩固之。
(四)浊阴上逆,胃失和降,法当通腑泄浊慢性肾功能衰竭与祖国医学中“关格”、“癃闭”、“虚损”、“肾风”等证有关。斯时脾失健运,肾失开阖,浊邪壅塞三焦,致使清气不得上升,浊气难以下降,邪浊上逆。症见面色晦滞,头目昏蒙,泛恶,呕吐,厌食,重度贫血等诸象:如浊邪不得外泄,即致蒙蔽清窍或陷心包。朱氏认为其病理变化以肾虚为本,湿热、水毒、浊瘀为标,其治疗决不能只治本,不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高,这是观察病情轻重的重要征象,所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。朱氏认为温肾、补肾的同时,必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品,才能降低非蛋白氮,而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染,改善微循环、解除肾小球动脉痉挛,增加肾血流量,抑制或减轻变态反应性损害。尿毒症阶段由于频繁呕吐,症情危笃,服药困难,第四卷255朱氏采用中药保留灌肠,他称其为“中药肠道透析法”。部分药液可在结肠内吸收,部分则在结肠内直接发挥作用。它对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血,有明显之作用,并可降低血中非蛋白氮、肌酐,使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出;还可降低血钾,减轻肾周围水肿,改善肾血流量,有利于肾功能之恢复;从以上观点来看,尿毒症阶段,二便闭塞,邪无出路,是为危笃之证,故采用清泄、解毒、化瘀之中药灌肠,使邪从下泄,邪有出路,则病有转机。灌肠方:生大黄10~20克、蛇舌草、六月雪各30克、丹参20克、生牡蛎30克。有阴凝征象者加熟附子15克、苍术20克;血压较高或有出血倾向者,加生槐米45克,广地龙15克;温热明显者加生黄柏20克;阴虚者加生地黄、川石斛各20克,煎成200毫升,待温,以50~80滴/分的速度保留灌肠。如症情严重,神情烦躁,乃至昏迷,应同时静脉推注“醒脑静”,每次2~4支,加50%葡萄糖40毫升,缓缓推注,每6小时一次,神清呕止后,则改为每日两次,继用3日以巩固。同时配合口服中药,予温肾解毒、化瘀利水之品,处方:熟附子10~20克、生白术20克、姜半夏10克、紫丹参、六月雪、扦扦活各30克、党参15克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各30克、黄连2克,另用益母草120克煎汤代水煎药,每日一剂。加减法:肌酐、尿素氮不下降者,加白金丸6克(包煎);皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各30克;血压较高或有出血倾向者加生槐米45克、广地龙12克。
症情稍见稳定,即重用黄芪90克、仙灵脾30克,以温肾助阳,益气利水。若尿量少者,另用蟋蟀10克、人工牛黄1克、琥珀4克,共研细末,胶囊装,每服4粒,一日二次,有解毒、化瘀、利水之功。
病案举例:陆某某,女,63岁,营业员,患者慢性肾功能衰竭、尿毒症(晚期),1982年时上海某医院已宣告患者不治,病人被抬回南通,坚持服朱氏的中药治疗,10余年来,病人由死亡边缘而逐渐走向症情平稳。近几年来能正常生活,做家务,外出活动。自觉身体很好,停服中药3个月,且外出旅游半月余,近四五日觉全身皮肤瘙痒,连咽、耳内亦痒,泛恶呕吐清涎,食即泛恶,尿量极少,24小时中只有几滴,且是用热水坐浴后才用力排出的,吃了不少西瓜仍无尿,大便两日未行,双下肢浮肿,舌红苔黄厚腻,脉细弦,此为湿浊邪毒壅塞三焦,二便闭塞,邪无出路,是为危笃之证,急予清泄解毒,和胃降逆,化瘀利尿。处方:生军10克、代赭石15克(先煎)、姜半夏8克、六月雪、扦扦活、丹参各20克、徐长卿、萆各15克、土茯苓、蛇舌草各30克、赤芍10克、益母草120克(煎汤代水)。连进7帖。患者服药一天即排出小便,每日尿量300~500毫升,大便一日两行,泛恶呕吐除,皮肤、咽耳瘙痒均明显减轻,脘胀见松,下肢浮肿亦除,舌苔由厚腻转为薄腻,脉细弦。再服7帖,患者又一切如正常人。目前患者仍如常人生活,间隔服中药。
名案评析
一、胃痞(慢性萎缩性胃炎伴肠化)案白某,女,53岁,干部,1988年12月15日就诊。
第四卷256主诉:胃脘胀痛7年,加重1年。
病史:1982年秋季,常感脘胀不适,偶伴隐痛,时轻时剧,未曾介意,翌年有增剧之势,乃自服胃痛成药“胃必治”,略有好转,旋又加重。遂去医院求治,乃作一般常规处理,病情未见减轻,延至1984年春季,作胃镜检查,始确诊为慢性萎缩性胃炎,对症治疗,中西药物并进,病情有所稳定。1988年因工作劳累,加之精神刺激,症情加剧,脘胀纳减,偶有烧灼感,便溏,形体消瘦,神疲乏力,自觉不支,而住院进一步检查。复作胃镜:慢性萎缩性胃炎,伴肠上皮化生,经中西药物治疗,收效不够满意,思想负担较重,由友人介绍前来求治。
近年来体重减轻8千克,眩晕倦怠,面色少华,口苦纳呆,脘胀,隐隐作痛,脘部按之稍舒,有时午夜胃内有烧灼感,得食稍安,便溏,日1~2行,夜寐欠实,多梦纷纭,舌薄黄,质胖衬紫,脉弦细。
病机:肝郁胃壅,气虚血瘀。
治疗:疏肝和胃,益气消瘀。
处方:柴胡4克、生白芍15克、广郁金15克、炒白术12克、生黄芪15克、莪术6克、怀山药20克、鸡内金10克、丹参15克、蒲公英30克、白花蛇舌草30克、徐长卿15克、甘草6克。10剂,每日一剂,水煎服。
12月26日二诊,药后脘胀稍减,纳谷略增,神疲较振,苔薄,质衬紫稍减,脉细小弦,此佳象也。效不更方,前方损益继进之。
上方去柴胡、生白芍,加玉蝴蝶6克、凤凰衣6克。20剂。
1989年1月20日三诊:体重增加3千克,脘胀悉释,眠食颇安,便溏亦实,改予散剂以巩固之。
生黄芪120克、炒白术90克、莪术45克、山药120克、鸡内金45克、玉蝴蝶45克、凤凰衣45克、蒲公英120克、白花蛇舌草120克、丹参90克、广郁金90克、甘草45克。
上药共研极细末,每服5克,日3次,食前半小时服。
药粉服至1989年3月24日,诸象均除,体重恢复至62千克,自觉精神振爽,乃复作胃镜检查:慢性浅表性胃炎,未见萎缩及肠化,基本治愈,嘱注意劳逸结合以巩固之。
[评析]慢性萎缩性胃炎属于“胃痞”、“胃脘痛”范畴,其病检见肠上皮化生或不典型增生者,易继发胃癌,故患者思想负担较重。本病目前尚未见特效药物,但中医辨证施治,每奏佳效。其病位虽在胃,却与肝胆脾肾诸脏之功能失常有关,尤以中焦气机之失调,更为病机之关键。患者多有饮食失节,饥饱不时,辛劳过度,或情志失调等因素,如不及时治疗,常致本病。
故此病型往往表现为肝郁胃壅,或湿热中阻,或气阴两伤,或中虚气滞,或脾虚中寒等证型,且多兼夹混杂,故立法用药,必须面面俱到,既总体辨证,又具体施治,如斯方能丝丝入扣,收效始著。
本例主要表现为肝郁胃壅,但“久病多虚”、“久病多瘀”,又见气虚血瘀之象,故用药既着眼于疏肝和胃,又佐益气消瘀,宜其效捷也。方中以柴胡、白芍、郁金疏肝解郁;黄芪配莪术、山药配鸡金是消补并进,对中虚夹瘀之候最合,达到补不壅中,消不伤正之目的。蒲公英、蛇舌草可清肝胃之郁热,与丹参、莪术相伍,又是抗粘膜细胞萎缩及抑制肠腺上皮化生、不典型增生的最佳药物,这是从辨证与辨病相结合的角度而采取的措施。至于白术补气健脾,亦为要药,因此病患者,多见便溏之象,而便溏又为观察此病进退之症状之一:凡病情向愈,即便溏转实,病情第四卷257进展,则便溏加剧,可供参考。徐长卿为消除胃胀之卓效药,即能和胃消胀,又能止痛安神。至于玉蝴蝶、凤凰衣二药,尤为护膜安中之佳品,加用之多能增强药效。服汤药得效后,即可改为散剂巩固之,以方便服用,而求根治。
此外,如有舌红、口干等阴虚见症者,可加川石斛、北沙参、甘杞子等养阴之品;中寒甚者,加川桂枝、高良姜以温中散寒。
二、症积(慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期)案主诉:乏力、腹胀伴衄血一年余。
病史:1988年7月体检发现乙肝三阳,SGPT88u,自觉疲乏,即行休息治疗,服益肝宁、复肝宁、维生素C、E等药物治疗3个月,肝功能仍未正常,后改用中药及聚肌胞、联苯双酯等西药,治疗一月后,肝功能正常,恢复工作。1989年6月因公出差较劳累,返回后自觉疲乏,伴有轻度牙龈出血,复检SGPT80u,A/G倒置,乃第二次休息治疗,用氨基酸类及护肝药物2个月后,A/G倒置纠正,但SGPT仍为78u,继续中西药结合治疗,同年10月自觉症状加重,恶心,腹胀,牙龈出血,纳减乏力,下肢浮肿,大便溏薄,小溲少而色深黄,肝肋下2cm,质中度,脾肋下4cm,肝功能复查:SGPT120u,ZnTT147u,TTT12u,A/G41/41。诊为慢性活动性肝炎,肝硬化失代偿期,脾肿大。住南通市某医院治疗,肝功能反复不正常,全身症状未见明显好转,A/G倒置,体重下降,鼻牙出血不止。至1990年3月下旬病势沉重,乃自动出院前来就诊。
面色黧晦,形瘦神疲,纳呆便溏,鼻牙出血不止,曾用各种止血剂乏效;心悸腹胀,夜寐欠实,多梦纷纭,苔薄腻,舌红边有瘀斑,脉象细弦。SGPT120u,A/G倒置,肝肋下2cm,质中等,脾肋下4cm。
病机:肝郁脾滞,瘀积已成,络伤动血。
治疗:疏肝运脾,软坚化症,和络护营。
处方:(1)炒白术20克、广郁金20克、甘杞子20克、鸡内金10克、田基黄20克、丹参15克、紫草18克、水牛角20克、炒枣仁15克、甘草6克。7剂。
(2)复肝丸(自订方,由红参须、紫河车、参三七、地鳖虫、鸡内金、广郁金、广姜黄、炮甲片等组成),每服3克,日二次。
1990年3月28日二诊:药后鼻出血渐止,精神较振,颇感爽适,纳增眠安,便溏转实,此佳象也;苔薄,脉细弦。上方去紫草、水牛角、枣仁,续服14剂。
1990年4月11日三诊:复查肝功能:SGPT40u,A/G正常,全身症状消失,体重增加,脾肋下1cm,肝肋下15cm,续服复肝丸以巩固之。
1990年8月15日随防,一切均安,已恢复工作。
[评析]肝炎多为湿热之邪蕴结肝脾为患,但以邪为偏盛,因体有强弱,期有长短,故而症状表现各异,虚实、阴阳、寒热、气血之矛盾,错综复杂,变化多端,必须详辨细析,病机始能阐明,施治方可允当。
“乙肝”病在肝经营络为多,是其特点,易于伤络动血,故而导致鼻牙出血之病例,屡屡见之;一般止血药不易见效,须用紫草、水牛角(剧者用广角粉)入络清营,始克有济。而甘杞子之滋肾补肝,益阴除热尤为不可缺之药,朱氏屡用得效。本品仅《本草述》用于“诸见血证”,他书第四卷258均未提及。实则凡虚性血证,均宜用之。因为肝肾精血交损所致之失血,偏寒、偏热之品均非所宜,惟枸杞乃当选之佳品,举凡鼻衄、牙宣、咯血、崩漏等证见精血内夺,肝不藏血者,在辨治方中加用枸杞,均可提高疗效。
本例因病程已长,湿热之邪戢而未靖,故以田基黄清泄之。白术、鸡内金健脾运中;丹参、郁金行气和血,善降转氨酶。枣仁安神。配合寓攻于补,消症软坚之复肝丸,既可使虚弱、胁痛、症瘕等症逐渐减轻,乃至消失,又有迅速纠正白、球蛋白倒置之功。汤丸并用,相得益彰,故收效较佳。二诊血止眠安,故用紫草、水牛角、枣仁继进,终以丸剂巩固之。
三、关格(慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、氮质血症期)案周某某,男,61岁,干部,1989年6月20日就诊。
主诉:眩晕乏力一年伴恶心呕吐7月。
病史:近一年多来,头眩乏力,未加重视。1988年11月底,神疲更甚,经常眩晕恶心,甚则呕吐,乃去医院诊治,经全面检查:贫血貌,血色素94克%,无明显水肿,桶状胸,叩诊呈清音;尿常规:蛋白±,红细胞少量;理化检查:BuN:1861μmol/l,cr:4258μmol/L,uA3449μmol/L,CO2CP:258μmol/L,原盘电泳:2~40万,区带:中分子为主,Cor:161ml/min,C3:068克%,C4:015克%。肾图提示:双肾功能轻度受损。B超示:双侧肾脏略有缩小,伴有小囊肿。诊断为慢性肾小球肾炎,慢性肾功能衰竭,尿毒症期。经用色醛化淀粉、硝苯吡啶、潘生丁、丹参片、维生素E等治疗,进展不大,肾功能未能恢复,病情如旧,要求中药治疗。面色白光白少华,头晕目眩,神倦乏力,怯冷形瘦,纳谷欠香,腰酸腿软,苔薄白,质淡胖,脉虚弦。
病机:脾肾两虚,浊阴内遏。
治疗:补肾健脾,佐以泄浊。
处方:生黄芪30克、仙灵脾15克、制附子6克、生白术20克、潞党参15克、全当归10克、川芎10克、丹参20克、石韦20克、扦扦活30克、六月雪30克、土茯苓45克、甘草6克。10剂,水煎服。
1989年6月17日二诊:药后复查肾功能,尿素氮由185μmlo/L降为15μmol/L,肌酐由423μmol/L,降为299μmol/L,自觉精神较振,眠食亦安,苔薄,脉细弦。药既合拍,可继进之。
上方加萆15克、地龙15克。10剂。
1989年6月29日三诊:病情稳定,纳谷显增,夜寐安适,精神振爽,拟回太仓原籍休养。原方续服20剂后,以六味地黄丸长期服用巩固之。
1990年1月15日来信告知,肾功能正常,精神复原,面色红润,已在为家乡企业作咨询服务工作。
[评析]慢性肾小球肾炎由于病程长、变症多,很难有一确切之中医病名以代表,认为《素问》之“肾风”似颇切合,尿毒症阶段则与“肾厥”、“关格”相一致,可与其有关文献中找到不少有益的资料。
慢性肾小球肾炎的致病因素比较复杂,脾肾两虚为发病的内在因素,风、寒、湿、热为其发病的诱因;而脏腑、气血、三焦气化功能的失调,乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾,补泄并施,益气化瘀,通腑泄浊,庶可奏功。
第四卷259慢性肾小球肾炎整个病程中,脾肾阳虚是主要证型,因此,温补脾肾是重要的法则。朱氏认为黄芪、仙灵脾、附子是关键性的药物,除舌质红绛,湿热炽盛者外,均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾,而且还有肾上腺皮质激素样作用;黄芪益气培本,促进血液循环,兼能利水,均有助于肾功能之恢复。其他,则随证用药,因证制宜。
石韦有消除肾小球炎性病变,抑制过亢之卫气之功。近代研究,认为有抑制免疫反应之效。尿蛋白++~+++者可加重其用量至30~60克,配合仙鹤草、益母草,对消除尿蛋白有较佳之效。
慢性肾功能衰竭,肾虚为本,但湿热、水毒、浊瘀为标,尤其在尿毒症阶段,更不能只治其本,不治标。因此时血中尿素氮及肌酐的指标明显升高,这是观察尿毒症轻重、进退的重要标志,也为治疗之关键所在。在温肾、补肾的同时,必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品,才能有利于危机之逆转。六月雪、扦扦活、土茯苓、生大黄均为必用之品(脾虚甚者,大黄暂不用)。如见浊阴上干,呕吐频作,服药困难者,可用中药保留灌肠(熟附片10克、生大黄10~20克、生牡蛎30克、生槐花30克、白花蛇舌草30克、丹参30克)。如血压偏高者,去附片,加广地龙15克;湿热明显者加生黄柏20克、六月雪30克,将上药煎成150ml,待微温后,以50~80滴/分速度保留灌肠,每日灌肠1~2次。朱氏称它为“中药肠道透析法”,对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血,均有明显作用,可降低血中尿素氮、肌酐,使之从肠道排出,还可降低血钾,减轻肾周围水肿,改善肾血流量,有利于肾功能之恢复。如果尿毒症严重,出现昏迷、抽搐时,还可静脉推注“醒脑静”(安宫牛黄丸制剂),每次2~4支,加入50%葡萄糖液40ml中,缓慢静推,每6小时一次,一般次日即神清搐止,呕吐亦缓,即改为每日1~2次,继用3日,并予温肾解毒、降逆泄浊、化瘀利水之品内服,可以度过危险期。
用冬虫夏草研粉,每服05克,日2次,有巩固疗效之功,或长期服用六味地黄丸(阳虚者用金匮肾气丸)亦可。
四、类中风(脑溢血)案潘某某,女,49岁,教师,1989年2月26日初诊。
主诉:右侧肢体瘫痪两个月。
病史:两月前突然脑出血,神志不清,言语謇涩,右半侧肢体瘫痪,经当地医院抢救治疗,神志已清,但语言仍不利,情绪急躁,瘫痪如故,手指拘挛颤抖,苔薄腻质红,脉弦劲。血压时高时低。
病机:肝阳偏亢,痰热阻滞,灵窍不利,络脉失和。
治疗:平肝阳,化痰热,慧灵窍,和络脉。
处方:嫩钩藤20克(后下)、广地龙12克、石菖蒲8克、远志肉6克、生山楂30克、怀牛膝10克、莶草15克、珍珠母30克、川石斛10克、生地黄15克、黛蛤散10克(包)、炙全蝎2克(研分吞)、炙僵蚕10克。8剂。
并嘱其逐步加强活动锻炼,淡饮食,节喜怒。
3月2日:药后语謇较爽,拘挛之手指趋舒展,颤抖减而未已。苔薄黄质红,脉弦稍柔。血压:195/122kPa。药既合拍,勿须更张。
第四卷260上方加黄芪20克。10剂。
3月22日:语言渐清,拘挛缓解,颤抖趋定,手足瘫痪亦逐步恢复,能持杖行走。苔腻已化,质淡红,脉微弦(血压182/112kPa)。症情稳定,再为善后。
生白芍12克、川石斛10克、生地黄15克、甘杞子10克、生牡蛎20克、莶草15克、桑寄生20克、怀牛膝10克、甘草5克。10剂。
4月15日:已能活动自如,改予杞菊地黄丸,每早晚各服8粒以巩固之。一年后随访,患者已做轻工作。
[评析]类中风是一种主要见于中年以上的突发疾病,多表现为突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,言语謇涩,肢体偏瘫。由于起病急,变化快,故死亡率高,后遗症多。
中风之名首见于《内经》,但唐、宋以前,均以外风为主要因素,金元时代,始重视内因。元·王履在其《医经溯洄集》中指出:“殊不知因于风者,真中风。因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。”将外风引起者名为“真中风”,内因引起者名为“类中风”,临床所见,均为后者。类中风因为症状表现不同,而有卒中、大厥、偏枯、半身不遂等病名,与脑血管意外相似。
本病的成因比较复杂,但不外虚实两大类。精血衰耗,肝肾阴虚者为虚证;肝阳偏亢、化火动风,夹有痰瘀者为实证。又有中经络、中脏腑之分,其轻者为中经络,重者则多属中脏腑,而中脏腑又有内闭、外脱两种趋势。闭证又有阴闭、阳闭之别。这在辨证施治上都有较大的参考价值。
在治疗上,开窍、固脱是重要的急救措施,豁痰通络、化瘀和络是治标的常规大法;滋养肝肾、调和阴阳才是治本的根本法则。因为患者形体丰腴,而又常与高血压及动脉硬化有关,所以在治疗和预防上,还要强调体育活动的配合,才能取得满意的效果。
本例类中风已两个月,经抢救,神志虽清,但言语不利,肢体瘫痪,是痰瘀交阻,滞塞廉泉及脉络之征。苔黄腻,舌质红,脉弦劲乃肝肾阴亏,阳元未戢,痰热阻滞的表现。故在治疗上采取滋益肾阴,平肝熄风,开窍化痰,活血祛瘀,通络行滞并进。钩藤、地龙、珍珠母平肝潜阳。全蝎、僵蚕熄风定痉,又能开瘀通络,对语涩、偏瘫、肢颤均有助益。生地、石斛养阴生津,滋养肝肾。石菖蒲有开窍、豁痰、理气、活血之功,《本经》:“开心脉、补五脏,通九窍,明耳目,出声音。”对语謇有效。远志配石菖蒲,更能增强利九窍、益智慧、聪明耳目之功。莶草除对心烦、失眠、健忘有镇静安神,清热平肝之功外,用治偏瘫尤具卓效。《履岩本草》:“医软瘫风疾,筋脉软弱。”《滇南本草》对其功效阐述更为明确:“治诸风,风湿症……半身不遂,口眼歪斜,痰气壅盛,手足麻木。”所以《本草经疏》称它是“祛风除湿、兼活血之要药。”黛蛤散是清化痰热的常用药。怀牛膝不仅能引血下行,降上炎之火,还能活血祛瘀,强壮筋骨,舒利关节。汇集诸药于一方,有协同加强之功,故奏效显著。
二诊由于气火较戢,为促其痿废之速复,故加补气之黄芪。以后症情,逐步稳定,随证调治,而巩固其效。
本病在辨证立法时,脉象和舌苔是重要的依据。如舌红苔黄,脉弦劲有力者,是肝阳亢旺,肝火炽盛;如舌体胖嫩,舌质衬紫,或边有瘀斑,脉虚大或细涩者,是气虚血瘀;倘舌苔厚腻,脉弦滑者,则为风痰阻滞。
在脑出血恢复期,半身不遂的偏瘫患者,除应侧重活血祛瘀,疏通经脉,又须参用益气之品,才能达到血活气行,经脉通畅,阴阳燮理之目的,王清任的补阳还五汤对此最为合拍。
第四卷261医论医话
一、心病证治点滴(一)冠心病用活血化瘀法之得失冠心病隶属于祖国医学“真心痛”、“胸痹”等疾病的范畴。早在《内经》就有“厥心痛”,“痛如锥针刺其心。”“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”等记载。汉·张仲景在《金匮要略》中不仅描述了“胸痹”的症状:“胸背痛,短气”,“心痛彻背,背痛彻心”,同时指出其脉“阳微阴弦”,揭示了阴乘阳位的病机。仲景所创立的以温阳散结为主的治疗大法,为后世所宗。究其意义,乃胸中阳微则阴寒上乘,于是心脉痹闭,血运不畅,不通则痛。仲景以降,历代医家对心痛之认识有所发展,其中比较著名的如朱丹溪提出“心胃痛,须用劫药,痛乃止,如仓猝散”。《圣惠方》金铃子散可治热厥心痛;危以林治“猝暴痛”用苏合香丸,均有很高的疗效。
而前辈医家,针对此症之“心脉不通”,采用活血化瘀法者尤众。考活血化瘀法之应用,至少有2000余年历史,《内经》成书约在周秦之际,其中已记载不少瘀血之病机及活血化瘀之治则;《神农本草经》成书于汉之前,其中列载许多活血化瘀药物。现代对活血化瘀的研究更为深入,实践证明,它对缓解心绞痛,降低血脂及改善心电图均有较好的作用,不失为治疗冠心病的一个重要途径。
但是应当指出的是,目前有一种忽视辨证论治,滥用活血化瘀法的倾向,影响了科研工作的深入,妨碍了疗效的提高。须知冠心病有虚有实,即使实证,亦系本虚标实;实证当化瘀宣通,虚证必须扶正养营;若虚实不辨,一味化瘀,徒伤正气,于病何益?冠心病病位在心,但与其他诸脏均有密切的关系。必须整体地、辨证地看待,才能使处方用药吻合病机。《内经》早有“肾心痛”、“胃心痛”、“肝心痛”、“肺痛”之说,可见五脏之滞,皆可发为心痛。关于心病的证治大法,《难经》指出:“心其心者,调其营卫”。清代名医薛宝田先生推衍其义,谓“荣卫为血脉之所生,心为之主;然荣卫起于中州,肝肺脾肾实助其养,养其四脏则心自安也。”(《北行日记》)此见甚是,而“养其四脏则心自安”之论,更是发前人所未发,堪作临床指南。譬如冠心病伴心气不足,证见胸闷气短,心痛隐隐,心悸殊甚,忐忑不安,口干少津,苔薄,脉细涩者,治心必兼补中。胃之大络名虚里,心悸殊甚,乃宗气外泄。此证忌用活血化瘀法,我常取生脉散合四君子汤加玉竹、桂枝、柏子仁(大量),以益心气养心营,通心脉,兼扶中气,收效较佳。
(二)复心阳则桂枝需用大量桂枝与甘草同用能复心阳,其义本《伤寒论》。论中谓:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。”过汗引起心阳虚,取此二味以复之,寓意良深。阴为基,阴非阳不化。桂枝能和营通阳,甘草既能养营补虚,又能宣通经脉,二味并用,刚柔互济,心阳渐复,对心动过缓当有效。心动过缓之由,总因心阳不足,心脉不通使然,一般均有心悸怔忡,胸闷气第四卷262短,头晕目眩,甚则昏仆,脉细缓无力,或细涩,或浮缓等见症。但有用此方不效者,我认为关键在于桂枝之用量是否得当,若拘泥于常规,药力不及,则难取显效,或致无效。只有大剂量使用,方可收理想之疗效。我治心动过缓症,用桂枝一般从10克开始,逐步递增,常用至24克,最多用30克,直服至心率接近正常,或有口干舌燥时,则将已用剂量略减2~3克,续服以资巩固。当然,辨证如不属桂枝甘草汤证者,不在此列。
(三)治疗病毒性心肌炎当注意解毒护心病毒性心肌炎临床常见,一般由感受时邪或时病之后,出现异常疲劳、食欲减退、胸闷、胸痛、心悸怔忡、气短、脉细数而促或伴见结代等一系列症状;心电图示Q-T间期延长,T波平坦或倒置,各种心率失常,如频发过早搏动(二联律、三联律)及Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞,心动过速等。治疗必须见微知著,防微杜渐,不能囿于一般时感治疗而贻误病机。
此证的产生,系正气亏虚,病邪内舍心包使然。心虚则有心气虚、心阴虚两大类,假使在感邪之初,及早采用补心气或益心阴并加用解毒之品,将对心肌炎有预防作用。先师张次公先生盛赞人参败毒散用人参之妙:方中人参非徒扶正以资汗源,且寓有护心之深意。加减葳蕤汤用玉竹,其意亦然。由于热病易于伤津耗液,故心肌炎以心阴虚最为常见。
我治此症而致的心律失常,常取生脉散为主方,加玉竹、柏子仁、功劳叶养阴通络;琥珀镇静解毒,板蓝根、连翘、白花蛇舌草、甘草清热解毒。近年来参用珠黄散内服,每次一支,一日二次,颇收佳效。热盛加苦参;胸痛加参三七末、郁金;胸闷加娑罗子、合欢皮。随证变法,尚称应手。
二、治疗慢性肾炎的几点体会慢性肾炎的致病因素比较复杂,脾肾两虚为发病的内在因素;风寒湿热为其发病的诱因;而脏腑、气血、三焦气化功能的失调,乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾,补泄并施,益气化瘀,通腑泄浊,庶可奏功。兹就其治疗谈几点体会:1慢性肾炎整个过程中,脾肾阳虚是主要证型,因此,温补脾肾是重要的法则。在实践中我认为附子、仙灵脾、黄芪是关键性的药物,除舌质红绛,湿热炽盛者外,均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾,而且还有肾上腺皮质激素样作用。黄芪益气培本,促进血循,兼能利水,均有助于肾功能之恢复。其他,则随证用药,因证制宜。
2我在实践中发现“益气化瘀补肾汤”(自拟)对隐匿型肾炎疗效最为显著,观察了10例,4例完全缓解,5例基本缓解,1例部分缓解,全部获得疗效。中国人民解放军第六八医院曾分别拟定五种治法(①清热凉血法;②健脾益气法;③补肾法;④活血化瘀法;⑤单方、验方)治疗隐匿性肾炎具有较好的疗效。益气化瘀补肾汤由生黄芪30克、全当归、川芎、红花各10克、丹参30克、仙灵脾15克、川续断、怀牛膝各10克、石韦20克、益母草120克(煎汤代水煎药)组成。其加减法:(1)“慢肾”急性发作,各型慢肾合并上呼吸道感染,或其他继发感染,出现严重蛋白尿者,去黄芪、红花,加金银花、连翘、漏芦、菝葜各15克、地鳖虫10克、鱼腥草、蛇舌草各30克、蝉衣5克。(2)各型慢性肾炎以肾功能低下为主者,加炮山甲8克。(3)临床辨证为阳虚者,加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天;肾阴虚者加生地黄、龟板、杞子、女贞子、旱莲草;脾虚加党第四卷263参、白术、山药、苡仁;气虚甚者重用黄芪,加太子参30克;肾关不固加金樱子、芡实、益智仁;浮肿明显,并伴高血压者,加水蛭2克(研末,胶囊装,分吞)以化瘀利水;血尿者加琥珀3克(研,分吞)、茅根30克;高血压者,去川芎,加桑寄生30克、广地龙15克。
3关于水肿的消除:温阳、益气、化瘀、泄浊、渗湿、养阴均可利水。我经常用生黄芪、制附子、石韦等,特别是益母草用大量,有明显的活血利水作用,屡用得效。如尿少短涩者,另用蟋蟀20克、沉香5克,共研细末,胶囊装盛,每服6粒,一日二三次,有较好的利尿之功。
4肾之闭藏失职,精气外泄,出现大量蛋白尿,并导致体内精气大亏,出现低蛋白血症。
气为阳,血为阴,阳不摄阴,失去对血中水液之制约,致使水液泛溢于肌肤,流注于脏腑。
尿蛋白消退困难,除辨证外,可加重石韦用量,因石韦有消除肾小球肾性病变,有抑制过亢之卫气之功。近代研究,还认为有抑制免疫反应之效,一般可用30~60克。仙鹤草、益母草对消除蛋白尿亦有效。或用生槐米、土茯苓各45克,菝葜30克亦佳。
血胆固醇高者,加强运脾之品。颗粒、透明管型多者,应加强滋肾、补肾之品,如山萸肉、杞子等。
5慢性肾功能衰竭,肾虚为本,但湿热、水毒、浊瘀为标,尤其在尿毒症阶段,更不能只治本,不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高,这是观察尿毒症轻重的重要标志,所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。在温肾、补肾的同时,必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品,才能降低非蛋白氮,而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染,改善微循环,解除肾小动脉痉挛,增加肾血流量,抑制或减轻变态反应性损害。
在肾功能衰竭的尿毒症阶段,由于非蛋白氮、肌酐持续升高,浊阴上干,出现频繁呕吐,症情危笃,服药困难,采用中药保留灌肠,是一种有效的措施,也可以说是“中药肠道透析法”,部分药液可在结肠内直接发挥作用,此外对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血,有明显之作用,并可降低血中非蛋白氮、肌酐,使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出,还可降低血钾,减轻肾周围水肿,改善肾血流量,有利于肾功能之恢复,促使症情好转。灌肠方由清泄、解毒、化瘀之品
组成:生大黄10~20克,蛇舌草、六月雪各30克,丹参20克;有阴凝征象者加熟附子15克、苍术20克;血压较高或有出血倾向者,加生槐米45克、广地龙15克;湿热明显者加生黄柏20克;阴虚者加生地黄、川石斛各20克,煎成200毫升,每日2~4次,保留灌肠。同时推注“醒脑静”注射液,每次2~4支,加50%葡萄糖40毫升,缓缓推注,每6小时一次。一般次日神志即清,呕吐亦止,即改为每日二次,继用三日。并予温肾解毒、化瘀利水之品,如熟附子10~20克、生白术20克、姜半夏10克、紫丹参、六月雪、扦扦活各30克、党参15克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各30克、黄连2克,另用益母草120克煎汤代水煎药,每日一剂。加减法:肌酐、尿素氮不下降者,加白金丸6克(包煎),皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各30克、血压较高或有出血倾向者加生槐米45克、广地龙12克;症情稍见稳定后,即重用黄芪90克,仙灵脾30克,以温肾助阳,益气利水。若尿量少者,另用蟋蟀10克,人工牛黄1克,琥珀4克,共研细末,胶囊装,每服4粒,一日二次,有解毒、化瘀、利水之功。
6舌体的肥大或瘦长,是预测肾炎预后的指征。“慢肾”舌体肥大者,预后多较佳;如瘦长变薄者,则预后险恶。因舌为心之苗,而心与肾均属少阴经,足少阴肾经络舌本,有内在之联系。
7巩固问题:“慢肾”由于病程较长,体气亏虚,在治疗好转情况下,必须继续治疗,以期巩第四卷264固,切不可停药过早。在病情稳定后,应长期服用丸剂以巩固疗效,偏阴虚者可选六味地黄丸,偏阳虚者则用金匮肾气丸。而“冬虫夏草”不仅可以巩固疗效,而且有改善肾功能及提高细胞免疫功能,对尿素氮、肌酐均有降低作用,同时对其以外的中分子代谢产物起到某种调节作用,是治疗和巩固重型“慢肾”疗效之佳品。每日用4克煎汤,连渣服用,或研末胶囊装盛,每服4粒。其缺点是价格昂贵,货源又紧,难以推广。
同时,慢性肾炎病人在康复期要注意生活多样化,节律化,静中寓动,在体力许可的情况下,做些户外活动,以适应时令变化,避免“上感”等呼吸道感染以诱发宿疾。在饮食方面要以清补为主,不宜食用辛辣刺激以及含盐分过高的饮食,这对于配合药物治疗,其作用是不可低估的。
三、心痹(风湿性心瓣膜病)辨治一得陈某某,女,36岁,工人,1987年9月16日初诊。
患者宿有风湿性关节炎,经常发作。6年来自觉心悸,气促,怔忡,活动后更甚,其势逐步加剧:胸闷如窒,有时刺痛,咳喘,痰中带血,足肿入暮加甚,晨起稍减,西医确诊为风湿性心瓣膜病。近年来虽坚持服药,改调轻工种,仍难以坚持工作。患者两颧紫红,呼吸较促,动则加剧,心尖搏动向左方移位,可闻明显收缩期及舒张期杂音,左房左室均增大。心电图检查:二尖瓣型P波(>011秒),左心室肥厚及劳损。血沉28mm/1h,抗“O”>500u。脉见结代,苔薄腻,质紫黯,舌下瘀筋粗黑。证属心痹,治以益心通脉,温阳利水,泄化痰瘀。药用:生黄芪30克、红参6克(另煎兑冲)、紫丹参15克、制附片8克、桃杏仁各10克、炒白术15克、云茯苓15克、桑白皮15克、苏木20克、花蕊石20克、炙甘草5克。7剂,每日一剂,日服二次。
9月24日二诊:药后心悸趋宁,胸闷较舒,咳喘减缓,痰红已止,足肿略消。舌质紫黯见化,脉细,偶见结代。续守前法,以上方去花蕊石。7剂。
10月2日三诊:症情续有好转,口微干。苔薄质衬紫,脉细。为阳虚渐复,阴血暗耗,治宜兼顾。上方去附片,加麦冬10克,玉竹15克,柏子仁15克。7剂。
10月10日四诊:口干已润,咳喘、心悸趋定,精神渐振,足肿亦消。舌质衬紫转淡,脉细。
症情已见稳定,效不更方,上方间日服一剂。14剂。
1988年4月随访:半年来,颇感畅适;血沉、抗“O”恢复正常,能坚持工作。嘱其切勿过劳,防寒保暖,以期巩固。
按:风湿性心瓣膜病(简称风心病)相似于“心痹”,系风寒湿邪侵入经脉,痹闭不利,“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”(《素问·痹论》),以致脉道不利,遮蔽不严而引起的心瓣膜损害。
《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”,揭示其主要病机是心脉瘀阻,描述了风心病出现心力衰竭的具体表现。此病之临床症状多表现为心悸怔忡,胸闷气短,咳喘咯血,痹痛,水肿等候。本案患者,体质偏于阳虚,伴有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留,故治以参、芪益气;丹、桃、苏活血化瘀;杏、桑定喘降气,兼能利水;附、术、苓温阳利水;蕊石既能化瘀,更善止血,配人参、苏木,对瘀血乘肺之咳喘咯血,尤为合拍;人参配桃仁,益气通脉;炙草宁心。诸药相辅相成,故收效较佳。
上方为余治风心病之基本方药,由于患者病情较复杂,且变幻无定,或以心悸怔忡为主,或第四卷265以咳喘咯血为重,或以水肿偏盛,或数者合并出现,并常伴痹痛,在审证之际,必须辨明主次,既治本,又治标,始可达到预期之效果。
风心病由于心体受损,心脉不通,故心悸最为常见,甚则心气逆乱,而怔忡不宁。此病之心悸,首先必须辨识是属于阳虚或阴虚,抑或阴阳两虚,施治方可中的。偏阳虚者,当补而兼温;偏阴虚者,宜补而兼清;二者均需参用通脉之品,方能提高疗效。阳虚通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等;阴虚须重用柏子仁、麦冬、玉竹等;而炙甘草之补中兼通(《别录》谓其“通经脉,利血气”。《日华子本草》则谓“通孔窍,利百脉”),无论阴虚阳虚均应重用。余治阳虚心悸,喜用参附汤合桂枝加龙牡汤;阴虚心悸,喜用生脉散加味;阴阳两虚之心悸,则以炙甘草汤化裁最合。参附汤有回阳救脱,改善血液循环之作用,强心升压之功,颇为显著,凡心肾阳虚,阳气欲脱,脉细微欲绝者,用之最佳。桂枝加龙牡汤有调和阴阳,收敛固摄,潜阳入阴之功,对心悸怔忡,早博甚合。生脉散益气养阴,生津敛汗,对心血管有较好的调节作用,具有特殊的“强心效应”。炙甘草汤是复脉定悸的名方,有通阳、补阴、生血、复脉之功,对风湿性心瓣膜病、房颤、心衰,确可改善症状,稳定病情。方中用黄酒250克,加适量水煎药一小时,能提高疗效;姜桂二味不可缺,否则效差。
风心病之咳逆喘促,虽表现为肺金之失肃,实系心体伤残,正气虚损,心气怫逆之故。《景岳全书》:“虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不能及,劳动则甚”。这是风心病咳喘的生动写照,故其证治,拘泥常法则不效,必须益心通脉,参用宣通肺络,泄化痰瘀之品,始可奏效。考其对证方药,则以《三阴极一病证方论·喘脉证治》所列之“杏参散”(杏仁、人参、桃仁、桑皮)较为合拍,盖其乃匡正祛邪,标本兼顾之佳方。若药后气仍未纳,喘仍未平者,宜酌加紫石英、紫河车、补骨脂、胡桃肉等药;剧者加蛤蚧粉(每次15克,一日二次),可收到益心肾以纳气,填下元以定喘之功。
风心病咳喘较甚,易并发咯血,其量或多或少,其色或紫或红,多伴见心悸、胸闷、气短证候;甚者因出血过多,而大汗如洗,致有虚脱之虞。风心病之咯血,一方面是气虚不能帅血归经,另一方面是瘀阻而新血难守,虚实夹杂,殊难措手。若见血止血,妄用收涩之品,诚非探源之治也,亦难以奏功。余治此证,恒采用益气以固本,消瘀而宁络之法则,尚能应手,常选用《血证论》治“瘀血乘肺,咳逆喘促”之“参苏饮”(人参、苏木)加花蕊石为主方,随证佐药,每收殊效。
人参长于补气摄血,苏木善入血分,能活血行瘀,消肿止痛,并有使血管轻度收缩及强心作用。
花蕊石化瘀止血,每取6克,研细末,分二次吞服,效佳。
风心病之水肿,其因有二:一是因心阳不足,不能温煦脾土;或下焦寒水之气上逆,郁于心下;或土不制水而泛溢皮肤。二是因心血瘀阻,气化不行,上焦壅塞,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,因而外溢为肿,所谓“血不利则为水”之候。这两种因素常相因为患,所以风心病水肿之治疗,应以温阳益气,活血利水为大法,常选用陈修园“消水圣愈汤”。此方系桂甘姜枣麻辛附子汤加知母而成,方中麻黄能通心气,发舒心阳,破坚积,并有利尿作用;桂枝通阳利水;附子温阳强心;细辛散陈寒;加知母育阴化气,遂成阴阳既济之功。若心气不足,心脉瘀阻,心下痞坚,唇绀足肿者,则于温阳益气、化瘀利水之剂中加用水蛭粉12克,分二次吞(胶囊装盛,可免腥味碍胃),化瘀利水之功可以增强。如心肾阳虚,下肢浮肿,久久不退者,乃心力衰竭严重之征,宜选用济生肾气丸出入,并加用葶苈子,因其具有强心甙之作用,能使心脏收缩力加强,心率减缓,对衰竭的心脏,可增加输出量,降低静脉压,因此风心病及肺心病并发心力衰竭者,第四卷266均可用之。每次用葶苈子末4克,一日三次,食后服,奏效较佳,一般在服药后三、四日,尿量增加,浮肿逐步消退,服至两周时,心力衰竭显著减轻或消失,且无任何毒副作用。如呈现气阴两虚者,则以玉竹为宜,因其不仅长于滋阴润燥,除烦止渴,更含铃兰苦甙及铃兰甘甙,具有洋地黄样强心作用,对风心、冠心、肺心等引起的Ⅱ或Ⅲ度心衰,服后5~10天可得到控制,无不良反应,每日用15克。
风心病之痹痛,必须从心体残损,心脉不通这一病理特点出发,区别其阴阳之偏颇,病邪寒热之属性,采用养营通脉,兼去风湿;或温阳通脉,兼祛风湿之剂,方可奏效。凡阴虚而风湿逗留者,往往多见低热,关节屈伸不利,舌质偏红,脉细数等症,可选《金匮》之防己地黄汤为主方。
其中地黄宜用至60克,取其既可养血泄热,又能除心痹;伍以防风,可除血中之风;桂枝、甘草以通心脉;防己舒筋化湿;并加用虎杖30克以化瘀宣痹,凉血解毒;余如莶草、晚蚕沙、广地龙、嫩桑技等均可随证参用。阳虚而风湿相搏者,常可见关节疼痛,肢末不温,舌质淡,脉浮虚而涩等症,可选用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花、油松节、桑寄生等。
此外,在风湿性心肌炎尚未形成瓣膜病时,如及早采用“银翘白虎汤”(连翘20克、银花、防己、木瓜、知母、粳米各25克、生石膏30~60克、甘草6克)随证加减:湿重者加苍术15克,薏苡仁30克、厚朴8克、石膏减至20克;热重者加栀子、黄柏各12克、黄连4克,重用石膏;心前区痛者,加全瓜蒌、薤白头各25克、桃仁、丹参各15克;心悸加茯苓、枣仁各15克、远志8克、柏子仁20克。可以清热解毒,通络利痹,化湿宽胸,多能控制其风湿活动,避免瓣膜病变的发生,甚至获得痊愈。
经验方
一、仙桔汤
组成:仙鹤草30克,桔梗8克,白槿花、炒白术、炒白芍、乌梅炭各9克,广木香6克,炒槟榔、甘草各4克。
功能:健脾运中,渗化湿热。
适应证:慢性痢疾、慢性结肠炎。症见面色不华,神疲乏力,肠鸣腹胀或腹痛隐隐,经常大便溏泄,日行数次,或大便中夹有粘液。舌苔薄腻,脉细或濡。
方解:慢性痢疾、泄泻迭治不愈,缠绵难解者,其辨证往往既有脾虚气弱的一面,又有湿热逗留的存在,为虚实夹杂之证,故在治疗上既要补脾敛阴,又要清化湿热,方可取效。方中仙鹤草止血而不留瘀,能活血治痢,且具强壮之功,桔梗排脓治痢,两药为主药,共奏活血排脓,强壮治痢之功。方中白术、木香健脾调气;白芍、乌梅、甘草酸甘敛阴,治痢而缓腹痛;白槿花泄化湿热,活血排脓,能缓解下痢之重;槟榔用少量,善行气消胀。全方健脾运中,渗化湿热,标本兼顾,不失为治疗慢性痢泄之佳方。
加减应用:凡泄泻日久,偏于脾虚气弱者,去槟榔,加炙黄芪15克,党参12克;湿热明显者,加地锦草30克、生地榆12克。地榆凉血止血,清热解毒,善治下焦血分湿热,且具护膜疗第四卷267疮之功,故对肠粘膜发炎、充血水肿或有溃疡者用之尤宜。腹痛甚者,加重白芍、甘草之用量,白芍用15~30克,甘草用9~15克。若用于治阿米巴痢疾,则宜加入鸦胆子14粒(去壳)分吞。
鸦胆子善治冷痢、久泻,能杀灭阿米巴原虫,凡阿米巴痢疾须加用之。
煎服法:先用冷水浸泡诸药约1小时,每剂药煎两次,每次取煎药液150~200毫升,日服两次,空腹服。
禁忌:忌受寒凉,忌食生冷、油腻物,忌郁怒气恼,忌过度劳累。
二、复肝丸
组成:紫河车、红参须各20克,炙地鳖虫、炮甲片、广郁金各24克,参三七片12克,生鸡内金、广姜黄各18克,虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各120克。
功能:益气活血,消瘀化症。
适应证:慢性肝炎、早期肝硬化,症见肝脾肿大,或仅肝肿大,胁痛痛点固定不移,伴见脘闷腹胀,消瘦乏力,面色晦滞,红丝血缕或朱砂掌,肝功能损害,舌暗红或有瘀斑,脉象弦涩或弦细等症。
方解:慢性肝炎、早期肝硬化表现出肝郁血滞,瘀凝络脉的征象,为虚实夹杂之证。方中用紫河车大补精血,红参须益气通络,两味用以扶正。参三七活血止血,散瘀定痛;地鳖虫活血消症,和营通络;更加郁金、姜黄疏利肝胆,理气活血;生内金、炮甲片磨积消滞,软坚散结。全方扶正祛邪,消补兼施,使补不壅中,攻不伤正,以冀症积潜移默消,促使肝脾的改善和恢复。
制作方法:将紫河车、红参须、地鳖虫、炮甲片、广郁金、参三七、生鸡内金、片姜黄共研为极细末,虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根煎取浓汁,泛为丸,如绿豆大小。
服法:每次服3克,一日服三次,食后开水送下。
三、胃安散
组成:生黄芪90~120克,莪术30克,党参、怀山药各90克,鸡内金、炙刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿各60克,炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各45克,甘草30克。
功能:益气消瘀,和胃止痛。
适应证:慢性萎缩性胃炎,症见胃脘胀痛,或痛如针刺,形体消瘦,神疲乏力,大便溏软,便次增多,舌淡胖质衬紫或夹有瘀斑,脉沉细或细而无力。
方解:方中黄芪、莪术为主药。朱氏认为:“黄芪能补五脏之虚,莪术善于行气、破瘀、消积。
莪术与黄芪同用,可奏益气化瘀之功,病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术流通之性,补气不壅中;莪术得黄芪之气旺,攻破而不伤正。两药相伍,行中有补,补中有行,相得益彰。”党参、山药助黄芪益气养胃,健脾助运。鸡内金、刺猬皮、炮山甲、蒲黄、五灵脂助莪术活血行瘀,软坚散结。对慢性萎缩性胃炎的病理改变、胃粘膜腺体萎缩、粘膜变薄,甚至肠上皮增生或粘膜非典型增生等症有明显的治疗作用;能改善微循环,调节代谢失调,调节神经血管营养,促使增生性病变的转化和吸收。鸡内金还有健脾开胃,消化食积之功,现代药理研究表明,口服鸡内金后,胃液分泌量、酸度及消化力三者,均见增高。徐长卿善于行气消胀,缓急止痛。凤凰第四卷268衣、玉蝴蝶二药素有养阴清肺之功,除善治久咳、咽痛、音哑外,还有补虚宽中、保护胃粘膜及促进食欲之功。全方益气消瘀,和胃止痛。偏阴虚者加北沙参、麦冬各60克,生白芍90克;偏阳虚者加高良姜、炒白术各60克、荜拨30克,随证制宜,临床使用屡屡获效,胃痛多趋缓解、消失,食欲显著增加,病理变化随之改善或恢复正常。
(邱德文编)第四卷269